Плани медичного страхування передбачають покриття лише тих медичних послуг, які вони визначають або визнають медично необхідними. Наприклад, Medicare визначаємедично необхіднаяк: «Послуги або витратні матеріали, які необхідні для діагностики або лікування вашого медичного стану та відповідають загальноприйнятим стандартам медичної практики». Медична необхідність - це рішення вашого плану охорони здоров’я про те, що ваше лікування, обстеження або процедура необхідні для здоров'я або для лікування діагностованої медичної проблеми.
Більшість планів охорони здоров’я не платять за послуги охорони здоров’я, які, на їх думку, не є медично необхідними. Найпоширенішим прикладом є косметична процедура, така як ін'єкція ліків (таких як ботокс) для зменшення мімічних зморшок або операція на витягуванні живота. Але "косметичні" процедури, що виконуються з відновною метою, як правило, покриваються медичним страхуванням, такими як реконструкція молочної залози після мастектомії, пластична операція після травми або відновлення вроджених дефектів, таких як розщеплення піднебіння. Багато медичних страхових компаній також не покривають процедури, які, на їх думку, є експериментальними чи не працюють.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Критерії визначення медичної необхідності
Medicare та приватні страховики мають різні критерії для визначення того, чи потрібна дана процедура з медичної точки зору залежно від обставин пацієнта. Medicare використовує національні визначення охоплення, а приватні плани Medicare (тобто Medicare Advantage) використовують місцеві визначення покриття, щоб забезпечити відповідність критеріям медичної необхідності.
Приватні страховики, які пропонують плани, що не належать до Medicare, можуть встановлювати власні критерії (які можуть відображати або не відображати критерії Medicare), хоча вони повинні забезпечити покриття, яке відповідає державним та федеральним мандатам. Для індивідуальних та невеликих груп планів охорони здоров’я, які набувають чинності з січня 2014 року або пізніше, це включає покриття основних переваг для здоров’я, визначених Законом про доступну медичну допомогу (але держави визначають точні стандарти, які повинні відповідати плани, щоб відповідати основним вимоги щодо користі для здоров'я).
Медичне використання марихуани
Вживання марихуани за медичними показаннями є видатним випадком "медичної необхідності". Каннабіс - це рослина з активними інгредієнтами, про яке страждають, як повідомляють, ефективно для боротьби з болем при різних станах, як правило, невропатичного характеру, де звичайні знеболюючі засоби не працюють добре.
Медична марихуана вперше стала законною згідно із статутом штату з прийняттям Каліфорнійської пропозиції 215 у 1996 році. На середину 2020 року медичне використання конопель дозволено в 33 штатах та окрузі Колумбія, а також на Гуамі, Пуерто-Рико, і Віргінські острови США.
Однак, як наркотик Списку I згідно із Законом про контрольовані речовини, марихуана є незаконною згідно із федеральним законом. Наркотики Списку I визначаються Управлінням боротьби з наркотиками як такі, що "в даний час не приймаються до медичного призначення та мають високий потенціал для зловживань". Цікаво, що кокаїн та метамфетамін класифікуються як наркотики Списку II, ставлячи їх на одну ступінь.нижнійщодо системи DEA для класифікації "прийнятного медичного використання та потенціалу зловживання або залежності від наркотиків".
FDA також не схвалила марихуану, зокрема тому, що її класифікація за Списком 1 ускладнює проведення FDA адекватних випробувань для визначення безпеки та ефективності. Протягом останніх чотирьох десятиліть неодноразово надходили пропозиції змінити Додаток 1 класифікація марихуани. І хоча до цього часу DEA відмовлялася змінювати класифікацію марихуани, агентство певно знизило рейтингСхвалено FDAПродукти CBD (із вмістом THC нижче 0,1%) із Списку 1 до Списку 5 у 2018 році.
DEA також домовилася в 2016 році збільшити кількість схвалених DEA установ, що вирощують марихуану для дослідницьких цілей. Є ще лише одна така установа (в Університеті Міссісіпі), але DEA зазначила в 2019 році, що вони "домагаються успіху у програмі для реєстрації додаткових виробників марихуани для проведення федеральних досліджень та співпраці з іншими відповідними федеральними відомствами для прискорення необхідних наступних кроків ".
Наразі, однак, через класифікацію марихуани як лікарського засобу, включеного до Списку І (з "медичним використанням в даний час не застосовується"), її незаконність згідно із федеральними законами та відсутність схвалення FDA, плани медичного страхування не охоплюють медичну марихуану, незалежно від того, чи вважає це законодавство штату законним, і незалежно від того, чи лікар вважає це медично необхідним. Але деякі FDA схвалилисинтетичніTHC може бути включений до переліку лікарських засобів, що охоплюється планом медичного страхування.
Попередня авторизація, рекомендації та правила мережі: уточнюйте у своєму плані здоров’я
Важливо пам’ятати, що те, що ви або ваш лікар визначаєте як медично необхідне, може не узгоджуватися з правилами охоплення вашим планом охорони здоров’я. Перш ніж почати будь-яку процедуру, особливо потенційно дорогу, перегляньте довідник про свої переваги, щоб переконатися, що вона охоплена. Якщо ви не впевнені, зателефонуйте представнику служби охорони здоров’я вашого медичного плану.
Важливо також розуміти будь-які правила вашого плану охорони здоров’я щодо попередньої авторизації. Ваш план може вимагати від вас та вашого лікаря отримання схвалення з плану охорони здоров’я до того, як буде проведена не екстрена процедура - навіть якщо вона вважається медично необхідною і охоплюється планом, - або ж план може відмовити у задоволенні претензії.
І залежно від правил вашого плану охорони здоров’я, можливо, вам доведеться отримати направлення від лікаря первинної медичної допомоги та / або отримати лікування у постачальника медичних послуг у мережі медичного плану. Якщо ви не дотримуєтесь правил, передбачених вашим планом, вони можуть відмовити у задоволенні позову, навіть якщо лікування є медично необхідним.
Розумійте своє право на апеляцію
У планах охорони здоров’я передбачено апеляційні процеси (які стали більш надійними згідно із Законом про доступну медичну допомогу), які дозволяють пацієнтам та їх лікарям подавати апеляцію у разі відхилення запиту на попередню авторизацію або відмови у задоволенні претензії. ACA гарантує ваше право на зовнішній огляд, якщо ваше оскарження не буде успішним через процедуру внутрішнього розгляду вашої страхової компанії, за умови, що у вас немає плану медичного обслуговування.
-stroke.jpg)
.jpg)
