Як визначається ваша ССГ

Френк і Олена / Getty Images

Medicare та багато медичних страхових компаній платять лікарням за допомогою ДСГ або діагностичних груп. Це означає, що лікарня отримує гроші на основі діагнозу та прогнозу пацієнта, а не на основі фактичних витрат на догляд за госпіталізованим пацієнтом.

Якщо лікарня може лікувати пацієнта, витрачаючи за цю хворобу менше грошей, ніж оплата DRG, лікарня отримує прибуток. Якщо під час лікування госпіталізованого пацієнта лікарня витрачає більше грошей, ніж виплата DRG, лікарня втратить гроші на госпіталізацію цього пацієнта. Це призначено для контролю витрат на охорону здоров'я шляхом заохочення ефективної допомоги госпіталізованим пацієнтам.

Чому ви повинні дбати про те, як визначається СГЗ

Якщо ви пацієнт, розуміння основ того, які фактори впливають на ваше призначення DRG, може допомогти вам краще зрозуміти рахунок у лікарні, за що платить ваша медична страхова компанія або Medicare або чому вам призначили певний DRG.

Якщо ви терапевт, а не пацієнт, розуміння процесу призначення DRG може допомогти вам зрозуміти, як ваша документація в медичній картці впливає на DRG і що Medicare відшкодує за госпіталізацію даного пацієнта. Це також допоможе вам зрозуміти, чому кодери та співробітники з питань відповідності задають вам запитання, які вони задають.

Етапи визначення DRG

Це спрощений опис основних етапів, які кодер лікарні використовує для визначення СДГ госпіталізованого пацієнта. Це не такточнояк це робить кодер; в реальному світі кодери отримують велику допомогу від програмного забезпечення.

1. Визначте основний діагноз для прийому пацієнта.
2. Визначте, чи була хірургічна процедура чи ні.
3. Визначте, чи були якісь вторинні діагнози, які можна було б вважати супутніми захворюваннями чи могли спричинити ускладнення. Супутнє захворювання - це додаткова медична проблема, що виникає одночасно з основною медичною проблемою. Це може бути пов’язана проблема або зовсім не пов’язана.

DRG також відображатиме різні нюанси, пов'язані з потребами пацієнта в охороні здоров'я, включаючи тяжкість стану, прогноз, наскільки складним або інтенсивним є лікування та ресурси, необхідні для лікування пацієнта.

Приклад

Скажімо, літня пані Гомес приходить до лікарні зі зламаною шийкою стегна, відомою частіше як перелом стегна. Вона потребує хірургічного втручання та повністю проходить заміну стегна. Поки вона відновлюється після операції на кульшовому суглобі, її хронічна серцева проблема загострюється, і у неї розвивається гостра систолічна застійна серцева недостатність. Врешті-решт її лікарі контролюють серцеву недостатність місіс Гомез, вона добре зцілюється і її виписують до стаціонарного реабілітаційного центру для інтенсивної фізичної терапії перед поверненням додому.

Основним діагнозом місіс Гомес буде перелом шийки стегнової кістки. Її хірургічна процедура пов’язана з основним діагнозом і є повною заміною стегна. Крім того, вона має головний супутній стан: гостра систолічна застійна серцева недостатність.

Коли кодер підключає всю цю інформацію до програмного забезпечення, програмне забезпечення видає DRG 469 під назвою «Основна суглобова заміна або повторне приєднання нижньої кінцівки за допомогою MCC». "MCC" розшифровується як "основне ускладнення або супутня патологія", і воно застосовується в даному випадку через серцево-судинні проблеми, які зазнала пані Гомес під час перебування в лікарні.

Детальніше про крок 1: Основна діагностика

Найважливішою частиною призначення ДСГ є встановлення правильного основного діагнозу. Це здається простим, але може бути важким, особливо коли у пацієнта одночасно трапляється кілька різних медичних проблем. За даними Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS), «основний діагноз - це стан, встановлений після дослідження, щоб нести головну відповідальність за вступ».

Основним діагнозом має бути проблема, яка була наявна, коли ви потрапили до лікарні; це не може бути чимось, що розвинулося після вступу. Це може бути складно, оскільки іноді ваш лікарне знає, що насправді не такз вами, коли вас госпіталізують до лікарні. Наприклад, можливо, ви потрапили до лікарні з болем у животі, але лікар не знає, що викликає біль. Їй потрібно трохи часу, щоб визначити, що у вас рак товстої кишки і що рак товстої кишки є причиною вашого болю. Оскільки рак товстої кишки був присутній при надходженні, навіть якщо лікар не знав, що спричиняє біль під час прийому, рак товстої кишки може бути призначений вашим основним діагнозом.

Детальніше про крок 2: Хірургічна процедура

Хоча це здається вирізаним і сухим, як і більшість речей про медичне страхування та Medicare, це не так. Існує кілька правил, які визначають, чи впливає хірургічна процедура і як впливає на ДСГ.

По-перше, Medicare визначає, що вважається хірургічною процедурою для призначення ДСГ, а що не вважається хірургічною процедурою. Деякі речі, які здаються хірургічним процедурам для пацієнта, який проводить процедуру, насправді не враховуються як хірургічна процедура при призначенні вашої СДГ.

По-друге, важливо знати, чи відноситься розглянута хірургічна процедура до тієї ж основної діагностичної категорії, що і основний діагноз. Кожен основний діагноз є частиною основної діагностичної категорії, приблизно заснованої на системах організму. Якщо Medicare вважає, що ваша хірургічна процедура входить до тієї ж основної діагностичної категорії, що і ваш основний діагноз, ваша DRG буде іншою, ніж якщо Medicare вважатиме вашу хірургічну процедуру не пов’язаною з вашим основним діагнозом. У наведеному вище прикладі з місіс Гомес, Medicare вважає операцію з заміщення стегна та перелом стегна однією з основних діагностичних категорій.

Детальніше про крок 3: Супутні захворювання та ускладнення

Оскільки він використовує більше ресурсів і, ймовірно, коштує дорожче для догляду за таким пацієнтом, як місіс Гомес, у якого є і перелом стегна, і гостра застійна серцева недостатність, ніж для догляду за пацієнтом із переломом стегна і жодних інших проблем, багато DRG приймають це в обліковому записі.

Супутня патологія - це стан, що існував до прийому, а ускладнення - це будь-який стан, що стався після прийому, не обов’язково ускладнення допомоги. Medicare навіть розрізняє такі основні супутні захворювання, як гостра застійна серцева недостатність або сепсис, і не дуже -важливі супутні захворювання, такі як гостре загострення хронічної ХОЗЛ. Це пояснюється тим, що основні супутні захворювання вимагають більше ресурсів для лікування, ніж не дуже важкі супутні захворювання. У подібних випадках можуть існувати три різні DRG, відомі як триплети DRG:

1. Низькооплачувана ДСГ для основного діагнозу без будь-яких супутніх захворювань та ускладнень.
2. ДРГ із середньою оплатою за основний діагноз із не дуже серйозним коморбідним станом. Це відоме як ДСГ із ХК або супутнім захворюванням.
3. Більш високооплачувана ДСГ для основного діагнозу з основним коморбідним станом, відома як ДРГ з МКЦ або основним коморбідним станом.

Якщо ви лікар, який отримує запитання від кодера або відділу з дотримання норм, багато з цих запитань будуть спрямовані на визначення того, чи лікувався пацієнт під час перебування в лікарні до КК або МКЦ, крім того, що він лікувався від головного лікаря діагностика.

Якщо ви пацієнт, дивлячись на рахунок або пояснення про пільги, і ваша медична страхова компанія оплачує госпіталізації на основі платіжної системи DRG, ви побачите це у відображенні у назві DRG, яку вам призначили. Назва DRG, що включає "з MCC" або "з CC", означає, що окрім лікування основного діагнозу, за яким ви потрапили, лікарня також використовувала свої ресурси для лікування супутнього захворювання під час вашої госпіталізації. Супутнє захворювання, ймовірно, збільшило ресурси, які лікарня повинна була використати для лікування вас, саме тому лікарні платили більше, ніж отримували б, якби у вас був лише один діагноз і відсутність супутніх захворювань.