Медичне страхування "поза біржею" означає медичне страхування, яке не купується через біржу медичного страхування у вашій державі. Кожна держава має офіційний обмін, створений згідно із Законом про доступну медичну допомогу. Більшість із них управляються федеральним урядом (спільно штатом та федеральним урядом) і використовують платформу реєстрації HealthCare.gov.
Джо Рідл / Getty ImagesОднак 12 штатів плюс округ Колумбія мають власні біржі медичного страхування та мають веб-сайти для реєстрації, які не є Healthcare.gov. Якщо ви купуєте своє медичне страхування через біржу медичного страхування у вашому штаті (самостійно або з допомоги брокера або консультанта з реєстрації), це вважається планом "на біржі". Якщо ви купуєте його безпосередньо у страхової компанії (самостійно або за допомогою брокера), це поза біржею. Хоча, як описано нижче, деякі веб-брокери можуть реєструвати клієнтів у планах обміну, використовуючи власні веб-сайти, за допомогою прямого процесу реєстрації урядом.
Передумови
Різниця між медичним страхуванням на біржі та поза ним може часом заплутати. По-перше, важливо розуміти, що в кожній державі існує лише одна офіційна біржа (також відома як ринок). Ви можете знайти біржу штату, вибравши штат на Healthcare.gov.
Ви можете зіткнутися з приватними біржами або іншими організаціями, які називають себе біржею медичного страхування або ринком, але якщо вони не є офіційними біржами у вашій державі, план буде вважатися планом поза біржею.
Однак також важливо розуміти, що брокери в Інтернеті можуть використовувати прямий шлях реєстрації HealthCare.gov, щоб допомогти своїм клієнтам зареєструватися на медичному страхуванні на біржі через веб-сайт брокера. Якщо ви сумніваєтеся, запитайте багато запитань, але зареєструватись на курсі медичного страхування можна за допомогою стороннього веб-сайту.
Якщо ви купуєте індивідуальний / сімейний страховий поліс медичного страхування, він буде повністю відповідати вимогам ACA, незалежно від того, чи є це на біржі або поза біржовим планом. Те саме стосується планів медичного страхування малих груп.
Індивідуальне / сімейне медичне страхування
Якщо ви купуєте свою медичну страховку самостійно, ви робите покупки на індивідуальному ринку. Це іноді називають індивідуальним / сімейним ринком, оскільки поліси можуть охоплювати одну особу або декількох членів сім'ї.
Поки план, який ви купуєте, є індивідуальним основним медичним планом, він повинен повністю відповідати Закону про доступну медичну допомогу, незалежно від того, купуєте ви його на біржі чи поза біржею. Плани дідусів та бабусь технічно розглядаються поза біржовими планами, оскільки вони є індивідуальним основним медичним покриттям і недоступні на біржі. Однак їх більше не можна придбати, оскільки це плани, які вже діяли станом на 2010 або 2013 роки.
Зверніть увагу, що короткострокове медичне страхування не враховується як окреме основне медичне страхування, хоча воно регулюється як основне медичне страхування в деяких штатах. Але короткострокове медичне страхування технічно є "поза біржовим" планом медичного страхування, оскільки воно продається поза біржею. Короткотермінові плани не регулюються ACA, тому вони не повинні відповідати жодним з її правил (хоча вони повинні дотримуватися різних державних правил, а короткострокові плани доступні не у всіх штатах).
Якщо ви купуєте новий план або маєте план, який був придбаний з 2014 року, існує кілька основних параметрів ACA, які застосовуються до всіх індивідуальних медичних страхових послуг, як на біржі, так і поза біржею:
- вони повинні покривати основні переваги для здоров'я ACA без будь-яких щорічних або прижиттєвих обмежень у доларах щодо суми, яку заплатить план
- вони не можуть мати максимумів (для покритого внутрішньомедичного обслуговування), що перевищують ліміти, встановлені щороку федеральним урядом (на 2020 рік, обмеження, яке не може перевищувати 8 150 доларів на одну людину та 16 300 доларів на сім’ю - на 2021 рік пропонований ліміт складає 8 550 доларів на одну особу та 17 100 доларів на сім’ю, хоча це ще не остаточно затверджено)
- вони не можуть використовувати медичну андеррайтинг, що означає, що вже існуючі умови повинні бути охоплені, як тільки план набуде чинності, а історія хвороби людини не може бути використана для визначення їхньої правомочності на покриття або її премій
- заявникам старшого віку не можна платити більше, ніж утричі більше, ніж за 21-річного віку
- всі індивідуальні / сімейні плани охорони здоров’я, які продає дана страховика, повинні бути об’єднані в одному пулі ризиків - якщо страховик продає плани як на біржі, так і поза біржею, всі учасники об’єднуються разом, коли страховик визначає, скільки премії повинні бути; якщо один і той же план продається як на біржі, так і поза біржею, він повинен продаватися за ту саму премію.
Однак є одне застереження, і це стосується того, як страховики та державні регулятори вирішили той факт, що в кінці 2017 року адміністрація Трампа вирішила припинити відшкодування витрат страховикам на розподіл витрат. Таким чином, люди, які не мають права на отримання преміальних субсидій, можуть виявити, що якщо вони хочуть придбати план на рівні срібла, вони можуть отримати подібний або ідентичний план поза біржою за менші гроші, ніж їм доведеться платити на обміні .
Субсидії ACA доступні лише на біржі
Існує одна кричуща різниця між біржовими та позабіржевими планами: субсидії. Субсидії преміум-класу (податкові кредити преміум-класу) та зменшення розподілу витрат (субсидії розподілу витрат) доступні лише у тому випадку, якщо ви купуєте в біржі. Якщо ви купуєте тарифний план за межами біржі, ви не можете отримати субсидії авансом або у податковій декларації.
Якщо у вас є біржове покриття і ви платите повну ціну (тобто преміальні субсидії не виплачуються вашому страховику від вашого імені протягом року), ви матимете шанс вимагати субсидію - що насправді є лише податковим кредитом— у вашій податковій декларації. Але знову ж таки, це лише у тому випадку, якщо протягом року у вас було покриття на біржі.
Плани за межами обміну, як правило, є лише розумним варіантом для людей, які знають, що вони не мають права на отримання преміальних субсидій (або субсидій на розподіл витрат, хоча відсічення доходу на субсидії на розподіл витрат є дещо нижчим).
До 2020 року не було жодного способу перейти з позабіржового на біржовий план, якщо ваш дохід впав в середині року і зробив вас новим правом на отримання преміальних субсидій. Це змінилося станом на 2020 рік, з новим правилом, яке створює спеціальний період зарахування для людей, які не мають біржового покриття, які зазнають зменшення доходу, що робить їх придатними для субсидії. Спеціальний період зарахування дозволяє їм перейти на план обміну, де вони можуть скористатися правом на отримання субсидії. (Державні біржі не зобов’язані пропонувати цю опцію, тому вам потрібно перевірити, чи перебуває ваша, якщо ви перебуваєте у штаті, який працює самостійно обмін.)
Скільки людей має позабіржеве покриття?
Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб Сполучених Штатів (HHS) ретельно відстежує зарахування на біржове медичне страхування як за кількістю людей, які щорічно реєструються під час відкритого вступу, так і за кількістю людей, які здійснили охоплення на початку року та в середині року.
Відстеження реєстрації поза біржею не так вже й точне. У перші дні впровадження ACA було підраховано, що кількість учасників на біржі та поза біржею приблизно однакова. Однак це з часом змінилося, головним чином, завдяки різкому збільшенню премій на індивідуальному ринку, що відповідає стандартам ACA, у 2016, 2017 та 2018 роках. Премії були набагато стабільнішими у 2019 та 2020 роках, але все ще значно вищі, ніж у 2014 та 2015 та попередні роки.
На біржі більшість вступників були в значній мірі захищені від цього підвищення ставок, оскільки преміальні субсидії зростають, щоб не відставати від підвищення цін. 87% вступників на біржу по всій країні отримували преміальні субсидії в 2019 році. Але позабіржові, хоча підвищення ставок було настільки ж значним, премійних субсидій для їх компенсації не існує, тому охоплення стало дедалі недоступнішим.
Згідно з аналізом Mark Farrah Associates, загалом у 2018 році було 15,8 мільйона людей з індивідуальним покриттям ринку, і 11,8 мільйона з них мали обмін на біржі. Це залишило лише 4 мільйони людей на біржовому ринку, і аналіз включав плани дідусів та короткострокові плани як "позабіржеве" індивідуальне покриття ринку.
CMS опублікувала звіт у 2019 році, в якому видно, наскільки різко знизився рівень участі окремих ринків з 2016 по 2018 рік серед людей, які не отримують преміальних субсидій. Приблизно 13% зареєстрованих на біржі субсидій не отримують, але всі зареєстровані в біржові плани платять повну ціну, без субсидій. Реєстрація на біржі залишається досить стабільною, але загальна кількість субсидованих реєстрацій, включаючи реєстрацію поза біржею, набагато нижча, ніж у перші роки впровадження ACA.
Слово про виключені переваги
Термін "вилучені пільги" стосується медичних планів, які не вважаються основним медичним покриттям, і, отже, звільняються від положень ACA.
Виняткові вигоди включають такі продукти, як програми фіксованого відшкодування, програми критичних захворювань (одним із прикладів цього є страхування від раку), а також покриття зубів та зору. Більшість із них призначені як доповнення до основної медичної політики, а виключені пільги не вважаються мінімальним необхідним покриттям.
Короткотермінове медичне страхування не вважається винятком, але воно також звільняється від норм, оскільки воно не є індивідуальним медичним страхуванням.
На відміну від короткотермінового медичного страхування, більшість виняткових виплат не призначені для самостійного медичного страхування. Незважаючи на те, що короткотермінові плани дійсно слугують окремим покриттям - хоч охоплення, яке, як правило, досить обмежене - вони не призначені для довгострокового використання.
Винятки, як правило, продаються лише за межами біржі, за винятком стоматологічних та зорових покриттів, які часто доступні як опція на біржі. Але коли люди посилаються на "позабіржеве" покриття, вони, як правило, не говорять про виняткові переваги.
Медичне страхування малих груп
Незважаючи на те, що більшість індивідуальних ринкових планів медичного страхування купуються на біржі, протилежне стосується планів охорони здоров’я малих груп. Якщо у вас є невеликий бізнес і ви хочете придбати план для невеликої групи, швидше за все, ви робите покупки поза біржею. І якщо ви працюєте в малому бізнесі, який пропонує медичне страхування, велика ймовірність того, що ваш роботодавець отримав план поза обміном.
У більшості штатів кількість учасників невеликих груп на біржі (через біржу SHOP, що позначає Програму охорони здоров’я малого бізнесу) була дуже низькою, і більшість малих підприємств вирішили придбати своє покриття безпосередньо у страхових компаній.
Починаючи з 2018 року, федеральна біржа (HealthCare.gov) припинила полегшувати процес реєстрації невеликих груп та управління їхніми рахунками. Отже, хоча в деяких регіонах все ще доступні плани МАГАЗИН, реєстрація здійснюється безпосередньо через страхові компанії у більшості штатів (деякі державні біржі все ще сприяють залученню малих груп). Але навіть тоді, коли малі підприємства могли завершити реєстрацію медичного страхування на біржах по всій країні, дуже мало хто це робив.
Що таке завантаження срібла?
