Дивовижні речі, на які не поширюється медичне страхування

Можливо, ви не усвідомлюєте, що ці загальні речі не покриваються медичним страхуванням. Виявлення того, що вам доведеться заплатити великий медичний рахунок, який, на вашу думку, буде платити ваше медичне страхування, може бути неприємним сюрпризом. Ось на що слід звернути увагу.

Порушення закону

Різноманітні зображення / UIG / GettyImages

Ваше медичне страхування може не оплатити витрати на охорону здоров’я, які ви накопичили, роблячи щось незаконне. Відомо як виключення незаконного діяння, якщо у вашому полісі медичного страхування він є, це означає, що ви не будете покривати витрати на охорону здоров’я, спричинені вашою участю у незаконному акті.

Накопичуйте рахунок на швидку допомогу за 2000 доларів, коли ви спалили себе, запалюючи гриль на сімейному пікніку? Ймовірно, це покрито.

Зніміть заряд у 200 000 доларів від відділення для опіків критичної допомоги після того, як ви потрапили на вогонь кокаїну на вільній основі? Якщо у вашому полісі медичного страхування передбачено протизаконне виключення, цей рахунок надійде до вас.

Деякі штати обмежують виключення незаконних актів, а багато штатів забороняють страховикам застосовувати такі обмеження на випадок, коли страхувальник перебуває у стані впливу наркотиків та / або алкоголю. Ви можете звернутися до страхового відділу у вашій штаті, щоб дізнатися більше про те, чи є страховики дозволяється забороняти висвітлення у ситуаціях, що передбачають незаконні дії.

Виключення протиправних діянь, як правило, застосовуються до заяв, які ненавмисно спричинені вчиненням протиправного діяння (наприклад, керування автомобілем у нетверезому стані). Але медична марихуана є прикладом ситуації, коли сам рецепт не охоплюється через трясовину через його законність. Медична марихуана є законною у більшій частині США станом на 2020 рік, але технічно вона все ще є незаконною згідно з федеральним законом. Отже, воно не покривається медичним страхуванням, навіть якщо воно призначене лікарем та є законним у вашій державі.

Подорожні щеплення

Знімаєте знімки перед екзотичними закордонними канікулами? Ваше медичне страхування може не платити за вакцинацію під час подорожі. Незважаючи на те, що всі програми медичного страхування, не пов’язані з онуками, охоплюють вакцини, які зазвичай рекомендовані для профілактичного лікування в США, вакцини проти тропічних хвороб, які не є проблемою для вашого проживання, ймовірно, не охоплюються вашим планом медичного страхування.

Вам потрібен укол від правця, тому що ви порізали руку в саду на своєму задньому дворі? Рахунок, можливо, покривається вашим медичним страхуванням.

Потрібна вакцина проти жовтої лихоманки, щоб можна було сплавлятися по річці Амазонка? Будьте готові заплатити за це самостійно.

Попередні дозволи не гарантують оплати за медичним страхуванням

Morsa Images / Getty Images

Як ви думаєте, отримання попереднього дозволу від вашої медичної страхової компанії на проведення дорогого МРТ, КТ або процедури означає, що страхова компанія погодилася сплатити рахунок? Подумати ще раз.

Багато медичних страхових компаній вимагають попереднього дозволу перед тим, як зробити дорогий тест або процедуру. Але затверджений попередній дозвіл - це не те саме, що схвалений позов. Ось приклад пункту попереднього дозволу від Cigna:

"Попередня авторизація не є гарантією покриття послуг. Попередня авторизація є визначенням медичної необхідності і не є гарантією виплати претензій. На відшкодування претензій можуть впливати різні фактори, включаючи право на участь, статус учасника та пільги в час надання послуги ".

Усі страховики, як правило, мають у своєму резюме вигод та покриття якусь подібну мову. У більшості випадків заздалегідь авторизована послуга в кінцевому підсумку покривається вашим медичним страхуванням, хоча вам доведеться сплатити будь-яке розподіл витрат, яке вимагається за умовами вашого плану. Але важливо розуміти, що попередній дозвіл не є гарантією покриття, і позов все одно може бути відхилений після його подання страховику.

Неправильний статус госпіталізації: статус спостереження проти стану стаціонару

Ваша медична страховка може не оплатити ваше перебування в лікарні, якщо ви потрапили до стаціонару, але ваша страхова компанія вважає, що ви мали б бути у статусі спостереження.

Коли ви потрапляєте в лікарню, вам призначають статус: стаціонарний або спостережний.

Пацієнти спостереження - це технічно амбулаторні пацієнти, хоча вони залишаються на ніч або навіть довше в лікарняній палаті, як і стаціонарні пацієнти. Загалом, якщо ваш лікар очікує, що ви будете в лікарні щонайменше дві ночі, ваше перебування вважатиметься стаціонарним. Але ви не будете знати, який статус вам призначено, якщо не запитаєте.

Ваш статус прийому дуже важливий для вашого гаманця. Якщо ваша страхова компанія або Medicare визначить, що ви мали бути у стані спостереження, коли вас фактично прийняли до стаціонарного стану, страхова компанія може відмовити у сплаті лікарняного рахунку.

З іншого боку, якщо ви перебуваєте у стані спостереження, перебуваючи в лікарні, ви можете нести відповідальність за більшу частку рахунку, ніж у стаціонарі. Це особливо важливо для пацієнтів Medicare, оскільки стаціонарна лікарняна допомога (охоплена частиною A Medicare) має одну франшизу, яка охоплює до 60 днів у лікарні, тоді як амбулаторна допомога (охоплена частиною B Medicare) має 20% співстрахування без обмеження на власні витрати.

З іншого боку, якщо вам потрібно буде залишатись у кваліфікованому сестринському закладі після виходу з лікарні, Medicare покриє це лише в тому випадку, якщо ви перевели в лікарні як мінімум три дні до переведення до кваліфікованого медсестри. Час, проведений у лікарні під час спостереження, не враховується до лікарняних днів, необхідних для активації покриття Medicare для кваліфікованого медсестри.

Дізнайтеся більше про статус спостереження, як працюють керівні принципи спостереження та чому це коштує дорожче.

Догляд за домами похилого віку

Думаєте, ваше медичне страхування або Medicare оплатять догляд за домами престарілих, коли ви не можете доглядати за собою? Подумати ще раз.

Ні Medicare, ні приватні медичні страхові компанії не платять за довготривалу допомогу. Вам доведеться платити за будинок престарілих, заклад, де проживають особи, що проживає під вартою, або медичну допомогу, що перебуває під вартою, якщо у вас немає довгострокового страхування по догляду або ви не маєте права на покриття Medicaid (більшість мешканців будинків престарілих мають право на Medicaid яка оплачує догляд за особами, які перебувають після того, як людина вичерпала майже всі свої активи).

Це не означає, що компанії Medicare та медичні страхові компанії ніколи не будуть платити за перебування в будинку престарілих. Насправді Medicare може платити за короткострокові кваліфіковані реабілітаційні послуги в будинку престарілих (припускаючи, що ви пробули принаймні три дні в лікарні як стаціонар, перш ніж перевестись до кваліфікованого медсестри). Але це не буде платити за довготривалі послуги з опіки.

Ключ тутчомувам потрібен будинок престарілих. Якщо метою домашнього догляду за престарілими є реабілітація, іншими словами, якщо ви намагаєтесь відновити навички, у вас є розумні шанси відновити їх, тоді ваша медична страхова компанія може заплатити за будинок престарілих протягом короткого періоду часу. Наприклад, вам можуть дозволити перебування в будинку престарілих після виснажливого інсульту під час інтенсивної фізичної, професійної та логопедичної терапії, щоб допомогти вам повторно навчитися вставати з положення сидячи, годуватися та чистити зуби.

Якщо метою перебування в будинку престарілих є суто опіка (тобто допомога у повсякденному житті, а не намагання повернути втрачені навички та повернутися до власного дому), то перебування вашого будинку престарілих не охоплюється медичним страхуванням.

Є два помітні винятки. Medicaid, державна програма державного страхування для людей з низькими доходами, охоплює довготривалий догляд за особами з низьким рівнем доходу для людей з низьким рівнем доходу, які не мають коштів для оплати власної допомоги. або догляд у стаціонарному госпісному центрі. Але, оскільки послуги хоспісу призначені для невиліковно хворих людей з тривалістю життя менше шести місяців, ви, мабуть, не потребуватимете цієї допомоги дуже довго, якщо ви маєте на це право.

Закон про доступну допомогу містив положення, яке називається ЗАКЛАД (Програма сприяння життю та підтримці громади), яке дозволило б людям брати участь у державній програмі, яка забезпечувала б пільги для покриття частини витрат на довготривалий догляд. Однак до осені 2011 року, через півтора року після введення АСС, федеральний уряд ліквідував Закон КЛАС на тлі побоювань, що він не матиме довгострокової фінансової життєздатності.

На даний момент у людей по суті є три варіанти покриття довгострокового догляду: вони можуть використати всі свої активи, після чого вони, ймовірно, отримають право на покриття Medicaid, або вони можуть придбати приватну політику довгострокового догляду, або вони можуть розраховувати на власні кошти для покриття потенційних рахунків за довготривалий догляд. Однак покластися на медичне страхування (крім Medicaid) не допоможе.