Ерік Одрас ОНОКІ / Getty Images
Несприятливий вибір у медичному страхуванні трапляється, коли хворі або ті, хто представляє більший ризик для страховика, купують медичну страховку, тоді як здорові люди її не купують. Несприятливий вибір може також трапитися, якщо хворі люди купують більше медичного страхування або більш надійні медичні плани, тоді як здорові люди купують менше покриття.
Ерік Одрас ОНОКІ / Getty ImagesНесприятливий вибір ставить страховика на вищий ризик втратити гроші через вимоги, ніж передбачав. Це призведе до вищих премій, а це, в свою чергу, призведе до більш несприятливого відбору, оскільки здорові люди вирішують не купувати все дорожче покриття. Якщо дозволити продовжувати несприятливий відбір без перевірки, виникла "спіраль смерті" призвела б до того, що медичні страхові компанії стали збитковими і врешті-решт припинили діяльність.
Як працює несприятливий відбір
Ось дуже спрощений приклад. Скажімо, медична страхова компанія продавала членство в плані охорони здоров’я за 500 доларів на місяць. Здорові 20-річні чоловіки можуть подивитися на цю щомісячну премію і подумати: «Чорт, якщо я залишаюся незастрахованим, я, мабуть, не збираюся витрачати 500 доларів протягом усього року на охорону здоров’я. Я не збираюся витрачати свої гроші на 500 доларових внесків щомісяця, коли шанс, що мені знадобиться хірургічне втручання або дорога процедура охорони здоров’я, є настільки малим ".
Тим часом, 64-річна людина з діабетом та серцевими захворюваннями, швидше за все, подивиться на щомісячну премію в 500 доларів і подумає: «Нічого собі, лише за 500 доларів на місяць ця медична страхова компанія буде платити основну частину моїх рахунків за охорону здоров'я за рік! Навіть після сплати франшизи ця страховка все одно є великою. Я купую! "
Цей несприятливий відбір призводить до членства в плані охорони здоров’я, що складається в основному з людей з проблемами здоров’я, які вважають, що, можливо, вони витратять більше 500 доларів на місяць, якщо їм доведеться платити власні рахунки за охорону здоров’я. Оскільки план охорони здоров’я забирає лише 500 доларів на місяць на одного члена, але виплачує більше 500 доларів на місяць на кожного члена, то медичний план втрачає гроші. Якщо медична страхова компанія не зробить щось для запобігання цьому несприятливому вибору, вона врешті втратить стільки грошей, що не зможе продовжувати виплачувати претензії.
Обмежена здатність страховика ACA запобігати несприятливому вибору
Існує декілька способів, якими медичні страхові компанії можуть уникнути або перешкодити негативному вибору. Однак державні нормативні акти заважають страховикам використовувати деякі з цих методів та обмежують використання інших методів.
На нерегульованому ринку медичного страхування, медичні страхові компанії використовуватимуть медичне страхування, щоб уникнути несприятливого відбору. Під час процесу андеррайтингу андеррайтер вивчає історію хвороби заявника, демографічні показники, попередні претензії та вибір способу життя. Він намагається визначити ризик, з яким зіткнеться страховик при страхуванні особи, яка звертається за полісом медичного страхування.
Тоді страховик може вирішити не продавати медичну страховку тому, хто представляє занадто великий ризик, або стягувати з більш ризикованої особи вищі премії, ніж той, хто, можливо, матиме менше претензій. Крім того, медична страхова компанія може обмежити свій ризик, встановивши річний або довічний ліміт на розмір покриття, який вона надає комусь, виключивши попередні умови із покриття або виключивши певні типи дорогих медичних продуктів або послуг із покриття.
У Сполучених Штатах більшості медичних страхових компаній більше не дозволяється використовувати більшість із цих методів, хоча вони широко використовувались на індивідуальному (негруповому) ринку до 2014 року. Закон про доступну медичну допомогу:
- забороняє медичним страховикам відмовлятись продавати медичну страховку людям із попередніми захворюваннями.
- забороняє страховикам звинувачувати людей у попередніх умовах більше, ніж здорових людей.
- вимагає індивідуальних та малих груп планів охорони здоров’я, щоб охоплювати єдиний набір основних переваг для здоров’я; плани охорони здоров’я не можуть виключати певні дорогі послуги охорони здоров’я чи товари з охоплення.
- забороняє планам охорони здоров’я накладати щорічні або довічні обмеження в доларах на послуги, які вважаються найважливішими перевагами для здоров’я (плани охорони здоров’я великих груп не зобов’язані охоплювати основні переваги для здоров’я - хоча більшість це роблять, але якщо вони це роблять, вони не можуть накладати довічні та річні обмеження на суми, які вони заплатять за ці послуги).
- по суті усунув медичну андеррайтинг для основного медичного комплексного медичного страхування (андеррайтинг все ще дозволений для покриття, яке не регулюється ACA, включаючи такі речі, як короткочасне медичне страхування, поліси з обмеженими виплатами та плани Medigap, придбані після початкового вікна реєстрації учасника ). Для планів, що відповідають стандартам ACA, що продаються на окремих ринках та ринках малих груп, вживання тютюну є єдиним фактором, пов’язаним зі здоров’ям / способом життя, який страховики можуть використовувати для виправдання стягнення з заявника премії, що перевищує стандартну, хоча держави можуть змінити або виключити опцію для страховиків накласти тютюнову надбавку.
Але ACA також був розроблений, щоб допомогти страховикам запобігти несприятливому вибору
Незважаючи на те, що Закон про доступну медичну допомогу усунув або обмежив багато інструментів, які використовували медичні страховики для запобігання несприятливого відбору на окремому ринку (і певною мірою на ринку невеликих груп), він встановив інші засоби, які допоможуть запобігти неперевіреному негативному відбору.
Вимога до забезпечення покриття
З 2014 по 2018 рік ACA вимагав від усіх законних резидентів США медичного страхування або сплати податкової штрафу. Це спонукало молодих, здорових людей, які в іншому випадку мали б спокусу заощадити гроші, не маючи медичної страховки, записатися на медичний план. Якщо вони не вступили, їм загрожувала велика податкова санкція.
Однак штраф було скасовано після кінця 2018 року, однак, в результаті дії Закону про податкові скорочення та робочі місця, який був прийнятий в кінці 2017 року. Бюджетне бюро Конгресу підрахувало, що скасування індивідуального штрафу за мандатом призведе до індивідуальних ринкових премій, які на 10 відсотків вищі (щороку), ніж були б, якби штраф продовжувався. Збільшення премій (відносно того, що було б в іншому випадку) є прямим результатом несприятливого відбору, оскільки лише здорові люди, які відмовитись від покриття, не загрожуючи штрафом, що призведе до того, що у страховому пулі залишиться більш жорстка група людей.
Примітно, що кількість людей з індивідуальним покриттям ринку, придбаних через біржі медичного страхування, залишається дуже стабільною, навіть після того, як було скасовано покарання за індивідуальним мандатом (більшість отримують преміальні податкові кредити, також відомі субсидії, які є вирішальною частиною запобігання несприятливим наслідкам відбору та розглядаються у наступному розділі). Але кількість людей, які платять повну ціну за індивідуальне покриття ринку, значно зменшилася за останні кілька років.
У окрузі Колумбія та чотирьох штатах (Нью-Джерсі, Массачусетс, Род-Айленд та Каліфорнія) мешканці все ще зобов’язані підтримувати охорону здоров’я або сплачувати штраф у своїх податкових деклараціях штату / району. Ці держави вжили цього кроку самостійно, щоб запобігти негативному відбору на своїх страхових ринках. [У штаті Массачусетс вимога про охорону здоров'я передує ACA; це широко розглядалося як модель індивідуального мандату АСА. DC та інші штати наклали власні індивідуальні мандати після того, як федеральний уряд ліквідував федеральне покарання за відсутність мінімального суттєвого охоплення.]
Субсидії преміум-класу
ACA надає субсидії у формі преміальних податкових пільг, щоб допомогти людям з помірними доходами придбати медичне страхування на біржах медичного страхування. Пряма фінансова допомога, щоб зробити охоплення здоров’ям доступним результатом для здорових людей, які частіше беруть участь у медичному плані. Цей фактор є основною причиною того, що окремі ринки, що відповідають стандартам ACA, не зіткнулися зі спіраллю смерті, незважаючи на значне зростання темпів у 2017 та 2018 роках (ставки в основному стабілізувались у 2019 році в більшості штатів, навряд чи передбачені на 2020 рік, і знову залишався досить стабільним до 2021 року). Субсидії премій зростають, щоб не відставати від премій, а це означає, що покриття залишається доступним для людей, які мають право на субсидію, незалежно від того, наскільки високі роздрібні ціни.
На жаль, в даний час не існує механізму, який би забезпечував доступне покриття для людей, які не мають права на отримання преміальних субсидій; здорові люди з цього населення частіше відмовляються від покриття, оскільки премії збільшуються, і хоча субсидований набір залишається досить рівним, кількість відвідувачів серед людей, які повинні заплатити повну ціну, значно зменшилася за останні кілька років.
Обмежена реєстрація Windows
ACA також встановлює обмеження щодо того, коли людям дозволяється реєструватися в індивідуальному ринковому плані охорони здоров’я, щоб люди не могли дочекатися придбання медичної страховки, поки вони не захворіють, і знатимуть, що вони понесуть витрати на охорону здоров’я.Людям дозволяється реєструватися на медичне страхування лише під час щорічного відкритого періоду зарахування кожної осені або під час обмеженого в часі періоду зарахування, спричиненого певними життєвими подіями, такими як втрата медичної страховки на основі роботи, одруження чи переїзд до нової території (а наступні правила посилили норми, що стосуються цих спеціальних періодів реєстрації, вимагаючи підтвердження кваліфікаційного змагання, а в багатьох випадках вимагають, щоб особа вже мала якесь покриття до кваліфікаційного заходу).
Ці обмежені терміни прийому вже застосовувались до спонсорованого роботодавцями медичного страхування та Medicare, але індивідуальні ринкові плани були доступні цілий рік до 2014 року - хоча і з медичним страхуванням майже у всіх штатах.
У більшості випадків покриття набирає чинності не відразу
Федеральні норми дозволяють короткий період очікування між часом, коли хтось реєструється на медичному страхуванні, і тим часом, коли починається охоплення. Покриття набирає чинності з 1 січня, якщо особа реєструється протягом осіннього відкритого періоду реєстрації (який у більшості штатів триває з 1 листопада по 15 грудня). Для тих, хто реєструється протягом спеціального періоду зарахування, охоплення діє або першого наступного місяця, або першого другого наступного місяця, залежно від обставин (у випадку новонародженої дитини або усиновленої дитини, охоплення повертається до дата народження або усиновлення; усі інші зараховані мають перспективні дати набрання чинності).
Доплата за тютюн
Незважаючи на те, що ACA ліквідувала майже всі медичні андеррайтинги на індивідуальному ринку, це дозволяє страховикам на індивідуальному ринку та на ринках малих груп стягувати з курців до 50% вищих премій, ніж для некурців. Однак деякі держави обмежили або скасували це положення.
Співвідношення рейтингу 3: 1 для заявників старшого віку
Хоча премії на окремих ринках та ринках малих груп не можуть змінюватися залежно від стану здоров'я та статі, ACA дозволяє страховикам сплачувати літнім людям до трьох разів більше, ніж молодим. Люди похилого віку, як правило, мають більше медичних витрат, ніж молоді люди, і, отже, представляють вищий ризик для страховика.
Однак є кілька штатів, які не дозволяють страховикам стягувати з літніх людей втричі більше, ніж із молодих людей.
Актуарні різниці цінностей
ACA встановила єдині рівні покриття на основі актуарної вартості, що дозволяє страховикам стягувати більше за медичні плани з вищою актуарною вартістю. Майже у всіх випадках золоті плани коштують дорожче, ніж бронзові, тому споживачі, які хочуть отримати більш надійне покриття, запропоноване золотим планом, повинні платити більше, щоб отримати його (зауважте, що внаслідок дії Трампа на певному ринку є певні дивацтва рішення адміністрації припинити відшкодування витрат страховикам за скорочення розподілу витрат; у багатьох штатах срібні плани можуть бути дорожчими, ніж деякі золоті плани в результаті).
