ДОЗВОЛЕНА СУМА НА ВИПИСЦІ З МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Дозволена сума за допомогою догляду в мережі

Якщо ви використовували постачальника послуг, який входить до мережі з вашим планом охорони здоров’я, дозволеною сумою є ціна зі знижкою, яку ваш медичний план керованого лікування заздалегідь узгодив для цієї послуги. Зазвичай мережевий провайдер виставляє рахунок більше, ніж дозволена сума, але він або вона отримує лише дозволену суму. Вам не потрібно компенсувати різницю між дозволеною сумою та фактичною сумою, виставленою рахунком, коли ви користуєтесь мережевим провайдером; ваш постачальник повинен просто списати будь-яку частину рахунку, яка перевищує дозволену. Це один із засобів захисту споживачів, який постачається із використанням провайдера мережі.

Однак це не означає, що ви нічого не заплатите. Ви сплачуєте частину від загальної дозволеної суми у формі доплати, співстрахування або франшизи. Решта дозволеної суми виплачує ваш медичний страховик.

Все, що виставляється рахунком, що перевищує дозволену суму, не є дозволеною платою. Медичний працівник не отримає за це грошей. Якщо ваш EOB має стовпець длясума не дозволяється, це означає знижку, яку медична страхова компанія узгодила з вашим постачальником.

Щоб пояснити на прикладі, можливо, стандартна плата лікаря за відвідування офісу становить 150 доларів. Але вона та ваш страховий перевізник домовились про переговорну ставку в 110 доларів. Коли ви побачите її в офісі, на її рахунку буде 150 доларів, але дозволена сума становитиме лише 110 доларів. Інші 40 доларів їй не заплатять, оскільки це перевищує дозволену суму. Частина дозволеної суми в 110 доларів США, яку ви повинні заплатити, залежатиме від умов вашого медичного плану. Наприклад, якщо у вас є доплата в розмірі 30 доларів за відвідування офісу, ви заплатите 30 доларів, а ваш страховий план заплатить 80 доларів. Але якщо у вас є план охорони здоров’я з високою франшизою, який враховує все до франшизи, і ви ще не виконали франшизу за рік, ви заплатите повних 110 доларів.

Дозволена сума при догляді поза мережею

Якщо ви використовували постачальника послуг, що не входять у мережу, дозволеною сумою є ціна, яку ваша медична страхова компанія визнала звичайною, звичною та розумною платою за цю послугу. Поза мережевий провайдер може виставити рахунок будь-яку суму, яку він або вона вибере, і не повинен списувати будь-яку його частину. У вашому медичному плані немає договору з позамережевим провайдером, тому договірної знижки немає. Але сума, яку сплачує ваш медичний план, базуватиметься на дозволеній сумі, а не на виставленій рахунку.

У постачальника послуг, що не входять до мережі, ваш страховик розрахує ваше співстрахування на основі дозволеної суми, а не виставленої суми. Ви заплатите будь-яку сплачену доплату, співстрахування чи франшизу поза мережею; ваш страховик виплатить решту дозволеної суми.

Те, як постачальник послуг, що не входять до мережі, обробляє частину рахунку, яка перевищує дозволену суму, може відрізнятися. У деяких випадках, особливо якщо ви домовились про це заздалегідь, постачальник відмовиться від цього надлишку залишку. В інших випадках постачальник стягує з вас різницю між дозволеною сумою та початковими платежами. Це називається виставлення рахунків на балансі, і це може вам дорого коштувати. За деяких обставин рахунок для балансу стає несподіванкою для пацієнта, оскільки вони користувались внутрішньолікарняною лікарнею і не усвідомлювали, що один або кілька лікарів (або інших постачальників медичних послуг), які надавали лікування, насправді були поза лікарем. мережі.

Чому страховики призначають дозволену суму для позамережної допомоги? Це механізм обмеження фінансового ризику. Оскільки медичні плани не можуть контролювати позамережеві витрати за допомогою попередньо обговорених знижок, вони повинні контролювати їх, призначаючи верхню межу рахунку.

Скажімо, ваш план охорони здоров’я вимагає сплатити 50% страхування за позамережеву допомогу. Без попередньо узгодженого контракту поза мережевий провайдер може стягнути 100 000 доларів за простий візит до офісу. Якщо ваш медичний план не призначає дозволеної суми, він зобов’язаний буде заплатити 50 000 доларів за візит до офісу, який зазвичай може коштувати 250 доларів. Ваш план охорони здоров'я захищається від цього сценарію, призначаючи дозволену кількість послугам поза мережею.

На жаль, захищаючись від необґрунтованих звинувачень, він перекладає на вас тягар розгляду цих необґрунтованих звинувачень. Це очевидний недолік отримання позамережної допомоги та є причиною того, що ви завжди повинні домовлятися про оплату позамережної допомоги.