Ви розглядали можливість вступу до плану охорони здоров’я EPO? Якщо так, тоді важливо точно зрозуміти, що це за плани і як вони працюють, щоб переконатися, що план відповідає вашим потребам.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty ImagesЩо робити, якщо у вас вже є медичне страхування EPO? Розуміння тонкощів, як працює ваш EPO, допоможе вам ефективно використовувати свій план охорони здоров’я та уникнути дорогих помилок.
Що таке EPO (ексклюзивна організація провайдера)?
EPO - різновид медичного страхування з керованою медичною допомогоюексклюзивна організація постачальника. Медичне страхування EPO отримало таку назву, оскільки вам потрібно отримати медичну допомогувиключновід охорони здоров’япровайдерівза контрактами EPO або EPO не сплачує за допомогу. Як і у випадку з іншими планами охорони здоров’я, які вимагають від вас перебування в мережі постачальників послуг, EPO оплачуватиме допомогу поза мережею у надзвичайних ситуаціях.
Як і їхні двоюрідні брати, РРО та ОМО, плани охорони здоров’я ЄПВ мають правила стримування витрат про те, як ви отримуєте свою медичну допомогу. Якщо ви не будете дотримуватися правил вашого EPO, коли отримуєте послуги охорони здоров’я, це не буде платити за догляд.
Правила плану охорони здоров’я EPO зосереджуються на двох основних методах стримування витрат:
- Щоб послуги були покриті, ви повинні отримувати медичні послуги від лікарів та лікарень, з якими ЄПВ домовився про знижки, хоча для екстреної допомоги існує виняток.
- Послуги охорони здоров’я обмежуються речами, які необхідні з медичної точки зору або змушують ваші витрати на охорону здоров’я в довгостроковій перспективі нижчі, наприклад, профілактичне обслуговування.
Як працює медичне страхування EPO?
Що потрібно знати про використання медичного страхування EPO? Обов’язково уважно прочитайте поліс свого медичного страхування. Залишаючись у мережі та отримуючи попередні дозволи, коли це потрібно, можна заощадити багато грошей. Давайте розглянемо найважливіші поняття для розуміння.
Ви повинні використовувати постачальників послуг у мережі
Кожен EPO має перелік постачальників медичних послуг, який називається мережею постачальників послуг. Ця мережа пропонує всі види медичних послуг, включаючи лікарів, спеціалістів, аптеки, лікарні, лабораторії, рентгенівські установи, логопедів, домашній кисень тощо.
У плані охорони здоров’я EPO ви можете отримати медичні послуги лише у мережевих постачальників. Якщо ви отримаєте допомогу поза мережею, EPO не заплатить за неї; Ви застрягнете, сплачуючи весь рахунок самостійно. Випадковий вихід поза мережею допомоги може бути дуже дорогою помилкою, коли у вас є EPO.
Зрештою, це ваша відповідальність - знати, які провайдери входять до мережі вашого EPO. Наприклад, ви не можете припустити, що лише тому, що лабораторія знаходиться в залі від кабінету лікаря вашого ЕПВ, вона є в мережі з вашим ЕПО. Ви повинні перевірити. Так само, не припускайте, що візуалізація, яка зробила вашу мамографію минулого року, все ще є у мережі з вашим EPO цього року. Змінюються мережі постачальників. Якщо ви зробили це припущення і помиляєтесь, вам доведеться сплатити весь рахунок за мамографію самостійно.
Є три винятки з вимог внутрішньої мережі:
- Якщо EPO не має внутрішнього мережевого постачальника спеціальної послуги, яка вам потрібна. Якщо це трапиться з вами, заздалегідь домовтеся про позамережеву спеціальну допомогу з EPO. Тримайте свій EPO у курсі.
- Якщо ви перебуваєте в центрі складного курсу спеціального лікування, коли стаєте членом EPO, а ваш фахівець не є частиною EPO. Ваш EPO вирішить, чи можете ви закінчити курс лікування у свого поточного лікаря в кожному конкретному випадку.
- Для справжніх надзвичайних ситуацій. Якщо у вас інсульт, серцевий напад або інша справжня надзвичайна ситуація, вам слід звернутися до найближчого відділення невідкладної допомоги, незалежно від того, чи є це в мережі з вашим EPO. Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, медичні плани повинні покривати витрати на екстрену допомогу, отриману у найближчому позамережному закладі, як якщо б це була медична допомога. Однак якщо вам потрібно потрапити до лікарні з ER, ваш EPO може попросити позамережну ER перевести вас до внутрішньої мережі лікарні для прийому. І важливо розуміти, що навіть якщо ваш план охорони здоров’я охоплює позамережну невідкладну допомогу так, ніби вона є в мережі, вони все одно збираються заплатити лише ту суму, яку вони вважають розумною та звичною. Але позамережеве відділення швидкої допомоги та лікарі не мають договору з вашим страховиком, а це означає, що вони не зобов’язані приймати платіж страховика як повну оплату. Вони все ще можуть надіслати рахунок-баланс, якщо тільки державні правила цього не забороняють. Більше половини штатів США мають правила захисту пацієнтів від вирівнювання рахунків у надзвичайних ситуаціях, але також важливо розуміти, що закони державного медичного страхування не поширюються на самозастраховані медичні плани, які охоплюють більшість людей, які мати медичну страховку, яку фінансує роботодавець.
Вам, швидше за все, не потрібно мати лікаря первинної ланки
Як правило, ваш план охорони здоров’я EPO не вимагає від вас лікаря первинної медичної допомоги (PCP), хоча отримання PCP все одно є гарною ідеєю.
Але "правила" щодо надання первинної медичної допомоги (та рекомендацій, як це обговорюється нижче) в рамках EPO, HMO, PPO та POS-планів з часом дещо змінилися і, як правило, є дещо рівномірними. Ось приклад плану EPO, запропонованого в Колорадо компанією Cigna, який вимагає, щоб члени мали PCP.
Тож єдине справжнє «правило» полягає в тому, що вам потрібно пильно стежити за конкретними деталями власного плану. Це правда, що більшість EPO не вимагають наявності PCP. Але не припускайте, що ваша ні!
Вам, швидше за все, не потрібно мати направлення до спеціаліста
Більшість EPO не вимагатиме отримання направлення від лікаря первинної ланки перед тим, як звернутися до фахівця. Це полегшує звернення до фахівця, оскільки ви приймаєте рішення самостійно, але ви повинні бути дуже обережними, щоб бачити лише спеціалістів, які входять до мережі з вашим EPO. Перевагою наявності ПХП є те, що вони часто знайомі з фахівцями у вашій громаді, і більшість спеціалістів мають особливі інтереси в межах своєї спеціальності, наприклад, деякі загальні онкологи можуть мати особливий інтерес до раку молочної залози, тоді як інші можуть мати особливий інтерес при раку легенів.
І подібно до "правила" щодо EPO, які не вимагають наявності PCP, реферали також можуть бути сірою зоною. EPO Cigna в Колорадо, що вимагає PCP, також вимагає направлення для звернення до фахівця. Тож знову ж таки, найголовніше - це те, що ви знайомі з правилами, які стосуються вашого конкретного плану або будь-якого плану, який ви розглядаєте як альтернативу. Не приймайте нічого, заснованого просто на тому, чи є план EPO, PPO, POS або HMO!
Вам потрібно буде отримати попередню авторизацію на дорогі послуги
Ваш EPO, швидше за все, вимагатиме від вас дозволу на деякі послуги, особливо ті, які є найбільш дорогими. Якщо певна послуга вимагає попередньої авторизації (попереднього дозволу), а ви її не отримуєте, ваш EPO може відмовити в оплаті. Послуги, які потребують дозволу, є виборними, а не екстреними, тому невелика затримка часу не загрожує життю.
Попередня авторизація допомагає вашому EPO зменшити витрати, переконавшись, що вам дійсно потрібні послуги, які ви отримуєте. У таких планах, як HMO, які вимагають від вас лікаря первинної ланки, ваш PCP несе відповідальність за те, щоб переконатися, що вам дійсно потрібні послуги, які ви отримуєте. Оскільки ваш EPO, швидше за все, не вимагає від вас PCP, він використовує попередню авторизацію як механізм досягнення тієї ж мети: EPO платить лише за речі, які справді є медично необхідними.
Плани EPO різняться щодо типів послуг, які повинні бути попередньо авторизовані. Більшість вимагає попереднього дозволу на такі речі, як МРТ та КТ, дорогі ліки, що відпускаються за рецептом, операції, госпіталізації та медичне обладнання, таке як домашній кисень. Підсумок вигод та покриття вашого EPO повинен розповісти вам більше про вимогу попередньої авторизації, але слід очікувати, що будь-яка дорога послуга потребує попередньої авторизації.
Незважаючи на те, що ваш лікар може зголоситися отримати попередню авторизацію для вас, в кінцевому підсумку ви несете відповідальність за отримання попередньо авторизованої служби перед тим, як отримувати медичну допомогу. Якщо ви цього не зробите, ваш EPO має право відмовити в оплаті допомоги, навіть якщо допомога була медично необхідною, і ви отримали її у постачальника послуг мережі.
Попередня авторизація вимагає часу. Іноді ви отримуєте дозвіл ще до того, як вийти з кабінету лікаря. Зазвичай це займає кілька днів. У поганих випадках або якщо проблема з авторизацією може тривати навіть тижні. Ознайомтеся з нашими порадами щодо отримання схвалення попереднього дозволу.
Вам не потрібно подавати претензії
Якщо у вас є медичне страхування EPO, вам не доведеться клопотатись із рахунками та формами претензій, оскільки весь ваш догляд надається в мережі. Ваш постачальник послуг охорони здоров’я в мережі виставляє рахунки за ваш план охорони здоров’я EPO безпосередньо за допомогу, яку ви отримуєте. Ви просто будете нести відповідальність за сплату франшизи, доплати та співстрахування.
Вимоги до розподілу витрат в ЄРВ, як правило, нижчі, ніж у РРО
Поділ витрат - це практика, при якій ви і ваша страхова компанія платите за частину послуг. Ваша частина розподілу витрат може включати франшизи, доплати та / або співстрахування.
У різних типах планів охорони здоров’я не існує жорстких правил щодо розподілу витрат. Деякі EPO мають високий розподіл витрат, а інші - низький. Але загалом ЄПВ, як правило, мають менший розподіл витрат, ніж РРО. Ви можете сприймати це як компроміс за те, що EPO обмежує вас лише використанням мережевих постачальників медичних послуг, тоді як РРО покриє частину ваших витрат, навіть якщо ви бачите поза мережевими провайдерами. Через загалом нижчий розподіл витрат та низькі премії, EPO часто є одним із найбільш економічних варіантів медичного страхування.
Висновок про медичне страхування EPO
EPO мають деякі спільні риси з HMO та деякі спільні риси з PPO. Таким чином, ви можете розглядати EPO як схрещування між HMO та PPO: Як HMO, ви повинні залишатися в мережі плану. Але, як і РРО, зазвичай вам не потрібно отримувати направлення від лікаря преміум-класу, щоб звернутися до фахівця.
Багатьом подобається легкість можливості призначити зустріч із фахівцем без консультації з лікарем первинної ланки. У той же час це іноді може бути складним завданням, оскільки ви обмежені певними спеціалістами у вашій мережі. Наявність EPO також вимагає від вас активної участі у плануванні дорогих послуг або процедур, а також залишає за вас головну відповідальність за оформлення будь-яких попередніх дозволів. Загалом, поєднання його низьких премій та низького розподілу витрат робить EPO хорошим вибором для багатьох людей. Якщо вам здається вражаючим, коли ви порівнюєте різні плани, перегляньте наше порівняння HMO, PPO, EPO. та POS-плани.
