Наскільки ефективним є PrEP у профілактиці ВІЛ?

25 лютого 2016 року широко повідомлялося, що чоловік, який приймав препарат для профілактики ВІЛ, Трувада, заразився вірусом, незважаючи на те, що він повністю дотримувався режиму прийому наркотиків один раз на день. Ця новина викликала серйозні занепокоєння серед деяких, наскільки ефективною стратегією, відомою як попередня експозиція до ВІЛ-інфекції (PrEP), насправді є забезпечення того, щоб ВІЛ-негативні особи залишались неінфікованими.

У своєму звіті слідчі з медичної клініки Maple Leaf (MLMC) в Канаді підтвердили, що 43-річний гей чоловік виявив позитивний результат на ВІЛ, перебуваючи на PrEP, і що огляд як аптечних записів, так і терапевтичних тестів пацієнта на терапію ( використовується для вимірювання концентрації наркотиків у крові), що підтверджує високий рівень відповідності людини.

Подальше генетичне тестування врешті-решт виявило, що чоловік придбав "рідкісний" мутований штам ВІЛ, стійкий до двох окремих наркотичних речовин, що входять до складу Трувади.

Тож питання залишається: чи є цей випадок настільки «рідкісним», як повідомляють деякі ЗМІ? Або насправді цей інцидент викриває можливий стрибок у броні цієї широко розрекламованої стратегії профілактики ВІЛ?

Ефективність PrEP у реальному світі

Більшість ВІЛ-організацій сьогодні порадить вам, що PrEP, якщо правильно приймати його у формі щоденної таблетки Трувада, може зменшити ризик зараження ВІЛ на 90 і більше відсотків. Вони також застерігатимуть користувачів, особливо тих, хто входить до групи високого ризику, що препарат не слід використовувати ізольовано, а як частину загальної програми профілактики ВІЛ (включаючи презервативи, обмеження кількості статевих партнерів тощо)

Але повідомлення часто фільтрується серед громадськості набагато по-різному, соціальні медіа та новини часто надмірно хитрують або перекошують фактичні факти. Сьогодні не рідко можна почути, що PrEP є "ефективною на 99 відсотків" у профілактиці ВІЛ, або побачити сенсацію досліджень, щоб заявити, що PrEP "на 100 відсотків ефективний" серед чоловіків-геїв високого ризику, які не використовують презервативи.

І хоча це правда, що деякі дослідження серед геїв з високим ризиком не повідомляли про зараження серед тих, хто повністю дотримувався терапії, подібні результати не обов'язково перетворюються на реальні ситуації, коли численні незрозумілі фактори можуть значно знизити ефективність PrEP на індивідуальному рівні.

Саме багато з цих незрозумілих фактів ставлять канадський інцидент у більш показове світло.

Фактори, що впливають на ефективність

У своєму дослідженні слідчі MLMC припустили, що канадський чоловік заразився ВІЛ-позитивним партнером, чия власна антиретровірусна терапія зазнала невдачі. Після тестування на генетичну стійкість вірус партнера виявився стійким як до тенофовіру, так і до емтрицитабіну (компонентних препаратів Трувади), ефективно скасовуючи захисні переваги PrEP.

Хоча деякі експерти стверджують, що цей тип стійкості до декількох препаратів є рідкісним - з поширеністю менше одного відсотка - інші дослідження показують дещо іншу картину. Наприклад, ми знаємо, що в даний час резистентність до тенофовіру коливається від 20 відсотків (в Європі) до 57 відсотків (в Африці) серед пацієнтів, які не отримують терапію, згідно з доповіддю дослідницької групи TenoRes за 2016 рік.

У таких випадках, навіть якщо компонент емтрицитабіну залишався життєздатним, його здатність запобігати інфікуванню залишається, в кращому випадку, низькою або незначною. Це лише одне питання, чи умови для зараження в канадському випадку були обов'язково "рідкісними", одночасно висвітлюючи проблеми, з якими стикаються громади, де рівень резистентності до тенофовіру високий.

Тим часом інші незрозумілі фактори можуть потенційно підірвати ефективність PrEP. Головний серед них:

• Неможливість досягти та підтримувати належний рівень Трувади в крові. Хоча непослідоване дозування найчастіше є причиною цих збоїв, також відомо, що пацієнти, які починають застосовувати PrEP, повинні знаходитись на лікуванні 7 днів для анального покриття та 21 день для вагінального покриття, перш ніж препарат можна буде вважати ефективним. Після досягнення терапевтичного рівня наркотиків випадкові пропущені дози стають менш актуальними - принаймні, серед чоловіків-геїв.
• Невідповідність ефективності PrEP у чоловіків-геїв у порівнянні з гетеросексуальними жінками. Зараз також є докази того, що PrEP може бути не таким ефективним у жінок і що 100% дотримання необхідне для зниження ризику ВІЛ до 92%.

Факти в цілому свідчать про дві речі: що ефективність PrEP в одних групах населення буде набагато нижчою, ніж в інших, і що потреба в презервативах та інших профілактичних заходах залишається такою ж актуальною, як ніколи.

PrEP та кілька сексуальних партнерів

З огляду на це, ефективність PrEP, судячи з усього, не зменшується багатьма традиційними факторами ризику, пов'язаними з інфекцією. Хоча, як відомо, непослідовне використання презервативів і, наприклад, багатостатеві партнери збільшують потенціал для ВІЛ, вони не обов'язково пом'якшують ефективність PrEP у осіб з високим ризиком.

Насправді, серед чоловіків-геїв, які, як вважають, є серед найвищого рівня ризику, використання PrEP все ще пов’язане із 86-відсотковою захисною перевагою порівняно з аналогами, які не застосовують PrEP. які постійно дозують, які регулярно використовують презервативи та обмежують кількість статевих партнерів (особливо тих, хто невідомий або має статус лікування).

PrEP все ще не можна вважати "чарівною кулею", яка якось заперечує переваги інших видів захисту, таких як презервативи.

У лютому 2017 року третій чоловік пройшов позитивний тест під час прийому PrEP. У цьому випадку, однак, дослідники вважають, що передача відбулася значною мірою через "надзвичайно велику" кількість статевих партнерів, які він мав.

50-річний голландський чоловік був учасником європейського дослідження PrEP і повідомив про понад 90 статевих партнерів та понад 100 актів без презерватива анального сексу під час 12-тижневого випробування. Під час перебування на PrEP у чоловіка двічі діагностували ректальну гонорею та один раз - ректальний хламідіоз.

Хоча надзвичайний характер справи змусив деяких думати, що це одноразовий інцидент, інші не настільки впевнені. Випробовуючи вірус чоловіка, вони виявили, що ніяких мутацій, стійких до ВІЛ, не було, і цей його вірус вважається так званим "диким типом".

Це означає, що, враховуючи його прихильність, ліки все-таки мали забезпечувати захист, якщо інші фактори не сприяли зараженню. Якщо так, ці невідомі досі фактори можуть поставити інших під загрозу. Поки дослідники не знають більше, слід дотримуватися практик безпечного сексу, хоча б лише для забезпечення додаткового рівня захисту.