Як лікується недрібноклітинний рак легенів

Лікування недрібноклітинного раку легенів залежить від стадії захворювання, а також від підтипу та молекулярного профілю. Рак на ранніх стадіях може лікуватися хірургічним шляхом або спеціалізованою формою променевої терапії, якщо операція неможлива. Розширений рак легенів найчастіше лікують за допомогою цілеспрямованої терапії, імунотерапії (інгібітори контрольних точок) або хіміотерапії. На додаток до цих методів лікування, іноді застосовуються місцеві методи лікування, спрямовані на викорінення місць поширення (метастазування).

Коли у вас діагностували недрібноклітинний рак легенів, найважливішим кроком, який ви можете зробити, щоб максимізувати свій результат, є пошук хорошого лікаря та онкологічного центру. Дослідження показали, що результати хірургічного втручання на раку легенів є кращими в онкологічних центрах, які проводять великі обсяги таких операцій. Після зустрічі зі спеціалістом з раку легенів також дуже корисно отримати другу думку.

Дуже добре / Емілі Робертс

Розуміння варіантів лікування за стадією

Оскільки зараз доступно так багато варіантів лікування недрібноклітинного раку легенів (NSCLC), корисно розбити їх на два основні підходи, причому основний підхід застосовується залежно від стадії раку легенів.

Місцеве проти системного проти регіонального лікування

Варіанти лікування можна розділити на:

• Місцеві терапії. Ці терапії лікують рак там, де він виникає, і включають такі методи лікування, як хірургічне втручання та терапія протонним променем.
• Регіональна терапія: регіональна терапія, подібна до променевої терапії, також лікує рак там, де він виникає, але менш конкретно, тому це буде вражено і на нормальні клітини.
• Системна терапія: загальнотілесна або системна терапія лікує клітини раку легенів, де б вони не знаходились в організмі, в тому числі в віддалених місцях.

При раку I стадії місцевих методів лікування може бути достатньо для лікування пухлини. При пухлинах IV стадії системним методом лікування є вибір лікування. Рак легенів II та III стадій, як правило, лікується за допомогою комбінації місцевої та системної терапії.

Ад’ювантна та неоад’ювантна терапія

Для "проміжних" пухлин, таких як недрібноклітинний рак легенів II та IIIA стадій, може застосовуватися комбінація цих методів лікування. У цьому випадку:

• Неоад’ювантна терапія: Неоад’ювантна терапія стосується використання системних методів лікування, таких як хіміотерапія, щоб зменшити пухлину до операції.
• Ад'ювантна терапія: Використання системних методів терапії (а іноді і місцевого лікування радіацією) для лікування будь-яких ракових клітин, які можуть залишитися після операції, називається допоміжною терапією.

Комбінована терапія

Якщо цілеспрямована терапія недоступна для лікування недрібноклітинного раку легенів, часто застосовується комбінована терапія. Це може включати комбінацію препаратів для хіміотерапії, комбінацію препаратів для імунотерапії, комбінацію препаратів для імунотерапії та хіміотерапії або комбінацію препарату для імунотерапії, препарату для хіміотерапії та інгібітора ангіогенезу.

Прецизійна медицина

Якщо ви починаєте дізнаватися про недрібноклітинний рак легенів, швидше за все, почуєте про "точну медицину". Прецизійна медицина - це практика адаптування лікування відповідно до характеристик пухлини, розглянутих під мікроскопом, але до конкретного генетичного профілю пухлини.

Хірургія

Для недрібноклітинного раку легенів на ранніх стадіях (стадія I, стадія II та стадія IIIA) хірургічне втручання може дати шанс на лікування. Існує цілий ряд різних процедур, причому найкращий варіант залежить від розміру та локалізації пухлини.

• Резекція клину: Ця процедура передбачає видалення клиноподібного шматочка легеневої тканини, що містить пухлину, і невелику ділянку навколишніх тканин.
• Сегментарна резекція: сегментарна резекція передбачає видалення дещо більшої ділянки тканини, ніж клиноподібна резекція, але меншої кількості тканини, ніж лобектомія.
• Лобектомія: Лобектомія передбачає видалення частки легені. Ліва легеня має дві частки, а права - три.
• Пневмонектомія: Пневмонектомія передбачає видалення цілої легені.
• Резекція рукава: Дещо менш інвазивна, ніж повна пневмонектомія, резекція рукава - це процедура, подібна до зняття рукава з сорочки, але збереження частини сорочки.

Хоча в минулому для видалення пухлин легенів найчастіше застосовували відкриту торакотомію (великий розріз грудної клітки), для багатьох пухлин можуть бути зроблені малоінвазивні методи, такі як торакоскопічна хірургія з відеоспостереженням; часто з легшим відновленням. Однак VATS не може застосовуватися для всіх пухлин і залежить від локалізації пухлини.

При ранніх раках легенів (стадія I), які неможливі внаслідок локалізації або якщо людина не в змозі переносити хірургічне втручання, стереотаксична променева терапія тіла (SBRT) може розглядатися як лікувальний підхід.

Цільова терапія

Кожен, хто страждає недрібноклітинним раком легенів (запущена стадія), повинен пройти тестування генів (молекулярне профілювання) своєї пухлини. Хоча в даний час цілеспрямована терапія використовується переважно для раку IV стадії, найімовірніше, що найближчим часом вона буде застосовуватися на більш ранніх стадіях як допоміжна терапія.

Цільові терапії контролюють ріст недрібноклітинного раку легенів, але не виліковують рак; якщо лікування припинити, пухлина знову почне рости. На щастя, цілеспрямована терапія часто переноситься набагато краще, ніж хіміотерапія.

Орієнтовні генні зміни

Зараз доступні цілеспрямовані методи лікування ряду різних мутацій / генетичних відхилень у ракових клітинах, деякі з яких затверджені FDA, а інші доступні лише в клінічних випробуваннях або через співчутливе вживання наркотиків або розширений доступ. За даними Міжнародної асоціації з вивчення раку легенів, приблизно 60 відсотків аденокарцином легенів мають одне з таких відхилень, яке можна лікувати за допомогою цілеспрямованої терапії. Аномалії, для яких доступні лікування, затверджені FDA, включають:

• Мутації EGFR: До складу доступних препаратів входять Tarceva (ерлотиніб), Gilotrif (афатиніб), Iressa (гефітиніб), Vizimpro (дакомітиніб) та Tagrisso (osimertinib). (Portrazza (нецитумумаб) дещо інший і може застосовуватися при плоскоклітинному раку легенів.)
• Перестановки ALK: Препарати включають Xalkori (кризотиніб), Alecensa (алектиніб), Alunbrig (бригатиніб), Zykadia (церитиніб) та Lobrena (лорлатиніб)
• Перестановки ROS1: Препарати включають Xalkori (кризотиніб), а також препарати, доступні лише в клінічних випробуваннях, такі як Lobrena (лорлатиніб)
• Мутації BRAF: Мутації BRAF V600E можна лікувати комбінацією Тафінлар (дабрафеніб) та Мекініст (треметиніб).
• Злиття гена NTRK: Препарат Вітракві (ларотректиніб) був затверджений у 2018 році для людей, які мають пухлини із злиттям гена NTRK. На відміну від багатьох методів лікування, Вітракві може працювати при ряді різних типів раку.

Інші потенційно піддаються лікуванню зміни включають:

• Мутації MET (такі як пропускання мутацій екзону 14) або ампліфікація можуть бути оброблені інгібіторами MET, такими як Xalkori (кризотиніб) або Cometriq або Cabometyx (кабозантиніб).
• Перестановки RET: Ліки, такі як Cometriz (кабозантініб) або інші, можуть вважатися поза маркою.
• Мутації HER2 (але не ампліфікації): Може розглядатися комбінація герцептину (трастузумаб) або TDM-1 (ада-трастузумаб емтанзин) та хіміотерапія.

Інші потенційні мутації драйверів включають мутації PI3K та DDR2, а також посилення FGFR1. Крім того, деякі мутації, лікування яких поки що недоступне, все ще можуть надати цінну інформацію про поведінку пухлини та прогноз, такі як мутації KRAS.

Опір

Цілеспрямована терапія іноді має високий рівень успіху в контролі зростання недрібноклітинного раку легенів, але з часом зазвичай розвивається стійкість до лікування. Розробляються новіші ліки таким чином, що, коли це трапляється, може бути доступна друга лінія або третя лінія лікування, або вони можуть замінити попередній препарат через більшу тривалість дії. Шукати подальші напрямки лікування та розуміти резистентність є дуже активною сферою досліджень на даний момент.

Інгібітори ангіогенезу

Інший тип лікування, який націлений на конкретні шляхи зростання раку, включає інгібітори ангіогенезу. Ці препарати пригнічують утворення нових кровоносних судин (ангіогенез), необхідних для росту пухлин, і включають такі препарати, як Авастин (бевацизумаб). Інгібітори ангіогенезу найчастіше використовуються разом із хіміотерапевтичним та імунотерапевтичним препаратами.

Імунотерапія

Препарати для імунотерапії - це методи лікування, які ефективно сприяють посиленню здатності імунної системи боротися з раком.

Однією з категорій препаратів для імунотерапії є інгібітори контрольних пунктів, з яких на сьогодні доступні чотири препарати для лікування недрібноклітинного раку легенів (з різними показаннями):

• Opdivo (рівеньлумаб)
• Кейтруда (пембролізумаб)
• Tecentriq (атезолізумаб)
• Імфінці (дурвалумаб)

Не всі реагують на імунотерапію, але в деяких випадках результати можуть бути дуже драматичними при тривалому контролі над хворобою. На жаль, досі не існує інструменту для прогнозування того, хто реагуватиме на ці препарати.

Хіміотерапія

Колись хіміотерапія була головною основою лікування запущеного недрібноклітинного раку легенів, але менш ефективна (і більш токсична), ніж цілеспрямована терапія та препарати імунотерапії, коли їх можна використовувати. Він як і раніше часто застосовується для людей, у яких не спостерігається генетичних змін пухлин, що піддаються націленню, та в поєднанні з імунотерапією. (Хіміотерапевтичні препарати можуть призвести до розпаду ракових клітин, завдяки чому препарати імунотерапії можуть працювати ефективніше).

Радіотерапія

Променева терапія може застосовуватися по-різному для лікування недрібноклітинного раку легенів. При локально запущених ракових захворюваннях (таких як II та III стадії) він часто використовується як допоміжне лікування. Протонотерапевтична терапія може бути використана як альтернатива, і, як вважають деякі, вона має менше побічних ефектів.

При запущеному недрібноклітинному раку легенів опромінення може застосовуватися як паліативна терапія (для зменшення симптомів, але не продовження життя), наприклад, коли біль присутній через кісткові метастази, пухлина викликає обструкцію дихальних шляхів тощо. U

Спеціалізована форма променевої терапії, що називається стереотаксичною променевою терапією тіла (SBRT), може бути використана для лікування метастазів, коли присутні лише деякі, з лікувальною метою (див. Нижче). SBRT передбачає доставку високої дози опромінення до дуже локалізованої ділянки тканини.

Клінічні випробування

В даний час проводиться багато клінічних випробувань, які розглядають лікування, яке є більш ефективним або має менше побічних ефектів, ніж стандартні варіанти, а при недрібноклітинному раку легенів клінічне випробування може запропонувати на сьогоднішній день найкращий варіант деякі люди.

Хоча багато людей побоюються клінічних випробувань, важливо розуміти, що роль клінічних випробувань при раку за останні роки значно змінилася. Раніше випробування І фази (перші випробування, проведені на людях), можливо, були в першу чергу варіантом "останнього канаву", з низькою ймовірністю ефективності. На відміну від цього, нинішні випробування фази I часто розробляються з урахуванням точних шляхів зростання раку. У цій ситуації часто існує цілком обґрунтований шанс на те, що лікарський засіб буде ефективним, і в деяких випадках клінічне випробування I фази може бути єдиним варіантом, який може продовжити життя.

Лікування метастазів

Лікування метастатичного (IV стадія) недрібноклітинного раку легенів, як правило, передбачає системну терапію, але в деяких випадках може бути розглянуто лікування, яке стосується метастазів. Коли присутні лише декілька ділянок метастазів (їх називають "олігометастазами"), лікування цих ділянок іноді може поліпшити виживання.

• Кісткові метастази: Додаткові методи лікування часто застосовуються для лікування болю, а також для зменшення ризику переломів. Променева терапія та терапія, що модифікує кістки, включає препарати, які можуть зменшити біль та зменшити ризик переломів, але також мають протиракові властивості.
• Метастази в мозок: На жаль, багато системних методів лікування недрібноклітинного раку легенів не проходять крізь гематоенцефалічний бар’єр (деякі цілеспрямовані методи лікування це роблять). Оскільки деякі види раку, такі як EGFR-позитивні або ALK-позитивні, можна контролювати протягом тривалого періоду часу, лікування ізольованих або лише декількох метастазів у мозку (за допомогою хірургічного втручання або SBRT) може продовжити життя та покращити симптоми.
• Метастази в наднирники: Найчастіше метастази в наднирники не мають симптомів, але їх також можна розглянути для лікування.
• Метастази в печінку: може бути розглянута променева терапія або SBRT, намагаючись викорінити лише кілька метастазів.

Вибір методів лікування

Чудово, що зараз існує так багато нових варіантів лікування недрібноклітинного раку легенів, але наявність численних варіантів може заплутати. Важливо дізнатись якомога більше про ваш рак (і конкретну мутацію, якщо вона є) і бути захисником у власному догляді. Це не тільки допомагає людям відчувати більший контроль над своєю хворобою, але в деяких випадках це може покращити результати. Ми вступили в епоху, коли іноді пацієнти розуміють варіанти лікування свого раку більше, ніж багато онкологів.

Прикладом може служити зміна рівня виживання для людей, які переставляють ALK. Десять років тому очікуваний рівень виживання становив менше року. Зараз середній рівень виживання, навіть з метастазами в мозок, становить 6,8 років серед тих, хто отримує спеціалізовану допомогу онкологів на початку досліджень.

Слово з дуже добре

Варіанти лікування недрібноклітинного раку легенів різко зросли за останні кілька років, і багато додаткових методів лікування оцінюються в клінічних випробуваннях. Замість того, щоб розглядати рак легенів як єдину хворобу, зараз він визнаний і розглядається як стан, що складається з багатьох захворювань. На щастя, поряд із досягненнями в лікуванні з’явилася і більша соціальна підтримка. Групи під керівництвом пацієнтів зараз доступні для багатьох типових мутацій (таких як ROS2der та резистентні до EGFR), до яких також належать онкологи, хірурги, патологи, дослідники та багато іншого.