Форма єдиного рахунку UB-04 - це стандартна форма претензії, яку будь-який постачальник послуг може використовувати для виставлення рахунків за медичними та психічними станами. Надруковано червоним чорнилом на білому стандартному папері. Хоча ця форма розроблена Центрами Medicare та Medicaid (CMS), ця форма стала стандартною формою, яку використовують усі страхові компанії.
Американська лікарняна асоціація володіє авторським правом на Офіційний посібник із специфікації даних UB-04, що включає інформацію, прийняту Національним єдиним комітетом з питань виставлення рахунків.
Hero Images / Getty ImagesХто може стягувати претензії за допомогою UB-04?
Будь-який постачальник послуг може використовувати UB-04 для виставлення рахунків за медичними вимогами. Це включає:
- Громадські центри психічного здоров’я
- Комплекс амбулаторних реабілітаційних закладів
- Лікарні з критичним доступом
- Кінцеві стадії захворювань нирок
- Федеральні центри охорони здоров’я
- Лабораторії гістосумісності
- Агенції домашнього здоров'я
- Хоспіси
- Лікарні
- Індійські заклади охорони здоров’я
- Організаторські організації
- Поліклінічні послуги з фізичної терапії
- Послуги ерготерапії
- Служби патології мови
- Релігійні немедичні заклади охорони здоров’я
- Сільські клініки охорони здоров’я
- Кваліфіковані сестринські заклади
Поради щодо підготовки UB-04
Щоб заповнити форму точно і повністю, обов’язково виконайте наступне:
- Зверніться до кожного страхового платника, щоб визначити, які дані потрібні.
- Переконайтесь, що всі дані введені правильно та точно у правильних полях.
- Введіть страхову інформацію, включаючи ім'я пацієнта, точно так, як це вказано на страховій картці.
- Використовуйте правильні діагностичні коди (ICD-10) та коди процедур (CPT / HCPCS), використовуючи модифікатори, коли це потрібно.
- Використовуйте лише фізичну адресу для поля розташування об’єкта обслуговування.
- Включіть інформацію про національний ідентифікатор постачальника (NPI), де це вказано.
Більш докладні інструкції можна знайти на веб-сайті www.cms.gov або www.nubc.org.
Поля UB-04
На UB-04 є 81 поле чи рядок. Вони називаються локаторами форм або "FL". Кожен локатор форм має унікальне призначення:
- Локатор форм 1: Назва постачальника рахунків, вулиця, місто, штат, поштовий індекс, телефон, факс та код країни
- Локатор форм 2: ім’я, адреса, місто, штат, поштовий індекс та ідентифікатор, який оплачує постачальник рахунків, якщо він відрізняється від поля 1
- Локатор форм 3: контрольний номер пацієнта та номер медичної картки для вашого закладу
- Локатор форми 4: Тип векселя (TOB). Це чотиризначний код, що починається з нуля, відповідно до вказівок Національного єдиного платіжного комітету.
- Локатор форм 5: Федеральний податковий номер вашого закладу
- Локатор форм 6: Заява від і до дати надання послуги, охопленої претензією, у форматі MMDDYY (місяць, дата, рік).
- Локатор форм 7: Кількість адміністративно необхідних днів
- Локатор форми 8: Ім'я пацієнта у форматі Last, First, MI
- Локатор форм 9: Вулиця пацієнта, місто, штат, поштовий індекс та код країни
- Локатор форми 10: дата народження пацієнта у форматі MMDDCCYY (місяць, день, століття, рік)
- Локатор форми 11: Секс пацієнта (M, F або U)
- Локатор форми 12: Дата прийому у форматі MMDDCCYY
- Локатор форми 13: Година прийому за допомогою двозначного коду з 00 до півночі до 23 на 23:00
- Локатор форми 14: Тип відвідування: 1 для екстрених ситуацій, 2 для термінових, 3 для факультативних, 4 для новонароджених, 5 для травм, 9 для недоступної інформації.
- Локатор форми 15: Пункт походження (джерело прийому)
- Локатор форми 16: Година виписки в тому ж форматі, що і рядок 13.
- Локатор форм 17: Статус розряду за допомогою двозначних кодів з посібника NUBC.
- Локатор форм 18-28: коди умов із використанням двозначних кодів з посібника NUBC до 11 випадків.
- Локатор форми 29: Аварійний стан (якщо застосовується) із використанням двозначного коду стану
- Локатор форми 30: Дата аварії
- Локатор форм 31-34: Коди подій та дати за допомогою посібника NUBC для кодів
- Локатор форм 35-36: Коди проміжку часу та дати у форматі MMDDYY
- Локатор форми 37:Не використовується
- Пошук форм 38: Назва та адреса відповідальної сторони
- Локатор форм 39-41: Коди значень та суми для особливих обставин з посібника NUBC
- Локатор форм 42: Коди доходів з посібника NUBC
- Локатор форм 43: Опис коду доходу, номер звільнення від досліджуваного пристрою (IDE) або NDC знижки на наркотики Medicaid (національний код наркотиків)
- Локатор форм 44: коди HCPCS (загальна система кодування процедур охорони здоров’я), тарифи на проживання, коди тарифів HIPPS (система медичного страхування)
- Локатор форм 45: Дати обслуговування
- Локатор форм 46: Службові одиниці
- Локатор форми 47: Загальна сума платежів
- Локатор форми 48: Непокриті звинувачення
- Локатор форми 49: Сторінка__ та Дата створення
- Локатор форм 50: Ідентифікація платника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форм 51: Ідентифікатор плану охорони здоров’я (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форм 52: Вивільнення інформації (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форми 53: Призначення виплат (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форми 54: Попередні платежі (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форми 55: Передбачувана сума (a) первинна, (b) вторинна та (c) третя
- Локатор форм 56: Ідентифікатор національного провайдера постачальника рахунків (NPI)
- Локатор форми 57: Ідентифікатор іншого постачальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форм 58: Ім’я страхувальника (а) Первинне, (б) Вторинне та (в) Третє
- Локатор форми 59: Відносини пацієнта (а) первинні, (б) вторинні та (в) третинні
- Локатор форм 60: Унікальний ідентифікатор страхувальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третій
- Локатор форм 61: Назва страхової групи (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форм 62: Номер страхової групи (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третій
- Локатор форми 63: Код дозволу на лікування (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форм 64: Контрольний номер документа, який також називається номером внутрішнього контролю (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форм 65: Прізвище роботодавця страхувальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третій
- Локатор форм 66: Діагностичні коди (МКБ)
- Локатор форми 67: Принциповий код діагностики, інший діагноз і наявний при показниках прийому (POA)
- Локатор форми 68:Не використовується
- Локатор форм 69: Введення діагностичних кодів
- Локатор форм 70: Причина пацієнта для кодів відвідування
- Локатор форм 71: Код перспективної платіжної системи (PPS)
- Локатор форми 72: Код зовнішньої причини травми та індикатор POA
- Локатор форми 73:Не використовується
- Локатор форми 74: Інший код процедури та дата
- Локатор форми 75:Не використовується
- Локатор форм 76: NPI, ідентифікатор, кваліфікація та прізвище та ім’я постачальника послуг
- Локатор форм 77: NPI, що працює, лікар, посвідчення особи, кваліфікація та прізвище та ім’я
- Локатор форм 78: NPI іншого постачальника, ідентифікатор, кваліфікатори та прізвище та ім’я
- Локатор форми 79: NPI іншого постачальника, ідентифікатор, кваліфікатори та прізвище та ім’я
- Локатор форми 80: Зауваження
- Локатор форм 81: Код таксономії та кваліфікатор
