Що таке терапія кроками за рецептами?

Вам коли-небудь призначали ліки лише для того, щоб дізнатись, що ваша страхова компанія хоче спочатку спробувати менш дорогий препарат, щоб перевірити, чи він діє? Це називається поетапною терапією, і це один із способів зменшити витрати страхових компаній. Ідея полягає в тому, щоб забезпечити, щоб пацієнти використовували найдешевші, але все ж ефективні лікарські засоби, а не переходили безпосередньо до більш дорогих ліків. Етапну терапію іноді називають протоколом "не вдасться спочатку", оскільки недорогі ліки не повинні лікувати стан пацієнта до того, як страховик заплатить за більш дорогу медикаментозну терапію.

Хоча поетапна терапія найчастіше застосовується до спеціальних препаратів, проведений в 2018 році аналіз питань охорони здоров'я виявив значні відмінності від одного плану до іншого з точки зору того, як часто застосовується поетапна терапія для визначення охоплення. умови, скільки кроків потрібно (іноді від пацієнта вимагається лише «провалитися спочатку» з одним недорогим ліком, тоді як інші рішення про покриття вимагають від пацієнта «провалитися першим» із низкою декількох ліків).

Етапну терапію можна застосовувати лише тоді, коли існують реалістичні недорогі альтернативи лікам, призначеним пацієнтові, і найімовірніше, що їх застосовуватимуть, коли є кілька альтернативних варіантів.

Степ-терапія та опіоїди

Етапна терапія має сенс з точки зору контролю витрат. Етапна терапія також може бути важливим інструментом боротьби з кризою залежності від опіоїдів, вимагаючи від лікарів виписувати неопіоїдні альтернативи перед тим, як перейти до опіоїдів як крайній засіб. Але дослідники Школи громадського здоров’я імені Джонса Хопкінса проаналізували широкий спектр планів медичного страхування в 2017 році (включаючи Medicaid, Medicare та комерційні плани) і виявили, що дуже мало з них застосовували поетапну терапію опіоїдів.

Це може бути тому, що поетапна терапія традиційно застосовується для зменшення витрат на рецепти, тому страховики, швидше за все, застосовували її, коли призначаються дуже дорогі ліки. Однак до 2018 року американські Плани медичного страхування (AHIP) рекомендували поетапну терапію як засіб запобігання опіоїдної залежності.

Дії держави

Етапна терапія - суперечливий підхід, і щонайменше 18 штатів вжили заходів, щоб обмежити вимоги до поетапної терапії або запровадити процес виключення, який можуть використовувати медичні працівники.

Лікарі та пацієнти скаржаться, що поетапна терапія в кінцевому підсумку стає бюрократичною перешкодою, яка виникає між пацієнтом та доглядом, яку, на їхню думку, вважає найдоцільнішою лікар.

У деяких випадках пацієнти стикаються із значними затримками в отриманні ліків, які будуть ефективно працювати, просто тому, що їм доведеться "не впоратися спочатку" з менш дорогими ліками, щоб відповідати вказівкам поетапної терапії страховика, і це може зайняти місяці, щоб знати, що нижча -витрати не працювали. Процес роботи через режим поетапної терапії також додає адміністративній складності роботі лікаря.

Обмежуюча крокова терапія

Жодна держава не заборонила поетапну терапію взагалі, що відображає консенсус щодо того, що поетапна терапія в деяких випадках має корисну мету. Більшість законодавчих актів штату, які були застосовані щодо поетапної терапії, призначені або обмежити тривалість процесу поетапної терапії, і / або дозволити лікарям вимагати винятку - із прискореним переглядом - правил крокової терапії страховика, якщо лікар вважає, що найкращим інтересом пацієнта є негайний доступ до певного препарату.

Для пацієнтів з хронічними, ускладненими захворюваннями уникнення затяжного крокової терапії може бути важливим для підтримки якості життя та запобігання прогресуванню захворювання.

Хоча багато штатів вжили заходів (або розглядають можливість вжити заходів), щоб обмежити поетапну терапію, закони штатів застосовуються лише до регульованих державою планів, і це не включає плани самострахування. Майже всі дуже великі роботодавці самострахуються, і, згідно з аналізом Фонду сім'ї Кайзера, станом на 2018 рік 61 відсоток усіх охоплених працівників по всій країні планував самострахуватися.

Плани самострахування регулюються федеральним законом (ERISA, Закон про захист доходу від виходу на пенсію від 1974 р.), А не законодавством штатів, тому державні правила щодо поетапної терапії не застосовуються до планів, які охоплюють більше половини всіх американців, які мають роботодавців. спонсороване медичне страхування.

ERISA включає положення, що вимагає планів охорони здоров’я, щоб члени могли оскаржувати відмову у скаргах та відмову в наданні дозволів, а Закон про доступну медичну допомогу вимагає, щоб усі медичні плани охорони здоров’я (включаючи плани самострахування) надавали членам доступ як до внутрішнього, так і до зовнішнього огляду. процеси, коли відмовлено у задоволенні позову або запиту на попередню авторизацію. Однак федеральне законодавство про внесення змін до ERISA з певним винятком для правил поступової терапії не прийнято.

Medicare

Плани лікарських засобів, що відпускаються за рецептом Medicare, частина D. можуть накладати вимоги до поступової терапії на покриті ними препарати. У 2018 році федеральний уряд оголосив, що починаючи з 2019 року, планам Medicare Advantage буде дозволено використовувати поетапну терапію для ліків, що охоплюються частиною B Medicare.

Більшість ліків, що призначаються бенефіціарам Medicare, охоплюються частиною D, однак, включаючи частину D, яка інтегрована з більшістю планів Medicare Advantage. З іншого боку, ліки, що вводяться в кабінеті лікаря, такі як ін’єкції та інфузії, охоплюються частиною Б Medicare.

Частина Б Висвітлення

Розгортаючи надбавку до крокової терапії Medicare Advantage для лікарських засобів, що охоплюються частиною B Medicare, CMS пояснив, що планам Advantage буде дозволено застосовувати правила поетапної терапії для нових рецептів - особи, які вже отримували препарати, охоплені частиною B, не підлягатимуть зворотній дії терапії (тобто їм не доведеться припиняти прийом препарату та переходити на більш дешеву версію).

З огляду на його суперечливий характер, поява поетапної терапії ліків, що охоплюються частиною В згідно планів Medicare Advantage, зустріла різні реакції.

Плани охорони здоров’я, як правило, сприйняли цю ідею, тоді як прихильники пацієнтів переживали, що це створить нові бар’єри між найхворішими пацієнтами Medicare та необхідними їм ліками.

Мета проти реальності степ-терапії

Основною метою поетапної терапії є зниження загальних цін на рецепти, гарантуючи, що пацієнти використовують найбільш економічно ефективне лікування свого стану. Це, безумовно, похвальна мета.

Якщо генеричний препарат буде працювати так само добре, як дорогий препарат, який продається лікареві (або продається безпосередньо пацієнту, як і телевізійна реклама), наші загальні витрати на охорону здоров’я краще, якщо поступова терапія призведе до того, що пацієнт прийме натомість дешевший препарат.

Однак, як і більшість речей в галузі охорони здоров’я, це не завжди так просто. Пацієнти з серйозними хронічними захворюваннями можуть опинитися в павутині складної бюрократії, сподіваючись, що їхній лікар встигне допомогти їм розібратися в деталях, і сподіваючись, що вони врешті-решт потраплять на ліки, які будуть працювати на них - що цілком може бути препаратом, який перш за все хотів призначити їх лікар. Називати це неприємним досвідом було б заниженням.

Наступні кроки

Законодавці штату та федерального рівня працюють над спробами натягнути цю голку, сподіваючись досягти рішення, яке заохочує пацієнтів та лікарів застосовувати найбільш економічно ефективні ліки (і найменш шкідливі, з огляду на епідемію опіоїдів). Одночасно вони також намагаються уникати ситуацій, коли пацієнтам доводиться чекати тижнями чи місяцями, щоб отримати ліки, які, на їх думку, лікарі, швидше за все, допоможуть їм.