Як сімейний збій ACA може зробити медичне страхування недоступним

Для людей, які не мають доступу до страхування, яке фінансується роботодавцем, ACA включає субсидії, щоб зробити медичне страхування доступним. Але не всі акуратно входять в одну з цих двох категорій. Деякі люди мають доступ до плану, що фінансується роботодавцем, але не можуть дозволити собі премії. Для деяких з них ACA забезпечує полегшення. Але для до шести мільйонів американців у цій ситуації на сьогодні немає хорошого рішення.

Хто потрапив у сімейний глюк?

Це тому, що вони застрягли в тому, що називається "сімейним збоєм" ACA, і не мають доступу до доступного покриття від роботодавцяабосубсидії через біржі.

Ось проблема: для того, щоб мати право отримувати преміальні субсидії на біржі, ви повинні мати дохід домогосподарства, який не перевищує 400% рівня бідності, а другий найнижчий за ціною план срібла у вашому районі повинен коштувати більше певного відсотка вашого доходу. Але є й інший фактор: право на отримання субсидій залежить від того, чи має людина доступ до плану, який фінансується роботодавцем, який передбачає мінімальну вартість (покриває щонайменше 60% середніх витрат та включає значне покриття стаціонарної допомоги та медичної допомоги) та враховується доступні. На 2020 рік це визначається як охоплення, яке не коштує більше 9,78% доходу домогосподарствалише для охоплення працівника.

Якщо у працівника є члени сім'ї, додаткові витрати на їх додавання до плану, що фінансується роботодавцем, не враховуються при визначенні того, чи є план, що фінансується роботодавцем, "доступним". Оскільки більшість роботодавців сплачують значну частину страхових внесків своїх працівників, більшість планів, що фінансуються роботодавцями, вважаються доступними. І ця "доступна" класифікація поширюється і на охоплення членів сім'ї,навіть якщо роботодавець взагалі не сплачує жодної з їх премій.

Як приклад, розглянемо сім’ю з п’яти осіб із загальним доходом домогосподарства 60 000 доларів на рік. Вони значно нижчі за граничний рівень доходу для отримання права на субсидію в 2020 році (400% рівня бідності для п'ятирічної сім'ї становить 120 680 доларів США для визначення права на податкові пільги на 2020 рік; зауважте, що це базується на цифрах рівня бідності за 2019 рік, оскільки завжди використовуються цифри попереднього року).

Припустимо, що роботодавець одного з батьків пропонує хороший план медичного страхування та виплачує більшість премій своїм працівникам. Тож сім’я платить лише 100 доларів США на місяць, відрахованих із зарплати, щоб покрити лише премію працівника. Це лише 2 відсотки від їхнього доходу - значно нижче 9,78% - тому покриття вважається доступним.

Але що, якщо сім’ї буде потрібно додатково 900 доларів на місяць, щоб додати подружжя та дітей до плану, що фінансується роботодавцем? Деякі роботодавці не покривають жодної премії за додавання утриманців, тому це не рідкісний сценарій. Зараз загальна знижка заробітної плати на медичне страхування становить 1000 доларів на місяць, що становить 20% від доходу їхнього домогосподарства. Але вважається, що вся родина має доступ до "доступного" медичного страхування, що фінансується роботодавцем,оскільки визначення доступності базується виключно на тому, що вони платять за покриття працівника, а не працівник плюс утриманці та / або чоловік / дружина.

Як це сталося?

Все це було роз’яснено Податковою службою в остаточному правилі, яке вони опублікували в 2013 році. І хоча проблема широко називається «сімейним збоєм», насправді це не проблема в тому сенсі, що вона ретельно розглядалася урядом Управління підзвітності та Податкова служба до затвердження положень.

Занепокоєння полягало в тому, що якщо утриманці, які перебувають у цій ситуації, зможуть отримати субсидії на біржі, це збільшить загальну суму, яку уряд повинен сплатити за субсидіями. Оскільки роботодавці повинні лише забезпечити покриття покриття "доступних" критеріїв для своїх працівників, існували занепокоєння, що роботодавці можуть скоротити внески, які вони вносять до страхових внесків на утримання утриманців, тим самим відправляючи ще більше подружжя та дітей на біржі для отримання субсидій охоплення.

Подальші аналізи підтвердили ці припущення; якби доступність базувалася на вартості покриття для всіх членів родини, які мають право на участь, кількість учасників бірж значно зросла б, а також державні витрати на преміальні субсидії.

Чи можемо ми це виправити?

Колишній сенатор штату Міннесота Аль Франкен запровадив Закон про сімейне покриття (S.2434) у 2014 році, намагаючись усунути сімейний збій. Але законодавство нікуди не дійшло через побоювання, що виправлення буде занадто дорогим (більше людей матиме право на субсидії, які фінансуються федеральним урядом). Хілларі Клінтон також запропонувала виправити сімейний збій як частину своєї президентської передвиборчої платформи, але в підсумку програла вибори Дональду Трампу.

Республіканці в Конгресі в основному зосередилися на скасуванні та заміні ACA, а не на виправленні. Але станом на 2020 рік ACA залишається майже цілим, за винятком індивідуальних санкцій, які були скасовані в кінці 2018 року, та деяких податків ACA, які були скасовані станом на 2020 або 2021 рік.

У 2018 році демократи в палаті та сенаті запровадили законодавство про реформу охорони здоров’я, яке передбачало виправлення сімейних збоїв шляхом обґрунтування доступності медичного страхування, яке фінансується роботодавцем (для визначення права на субсидію на обмін), на вартість сімейного покриття, а не лише на працівників охоплення. Подібне законодавство (H.R.1884 у Палаті та S.1213 у Сенаті) було введено в 2019 році, хоча законопроекти не мали успіху.

У 2020 році республіканці залишаються досить зосередженими на скасуванні та / або заміні ACA та мають слабкий апетит щодо її вдосконалення. Демократи дещо розділилися, деякі члени партії наполягають на системі єдиного платника, а інші зосереджені на зміцненні ACA, включаючи виправлення сімейних збоїв. Але наразі, коли республіканці мають більшість у Сенаті, дуже малоймовірно, що законопроект про усунення сімейних збоїв може пройти обидві палати Конгресу.

На щастя, багато хто з дітей, котрі в іншому випадку потрапили б у сімейний збій, мають право на ЧІП (Програма медичного страхування дітей). Але для тих, хто не є, і для подружжя, які перебувають у сімейному збої, покриття все ще може бути недоступним, незважаючи на те, що це технічно вважається доступним.