Термін "дискразія крові" часто використовується лікарями, але може викликати незрозумілість (а іноді і тривогу) для пацієнтів. Загалом, це неспецифічний термін, який може позначати будь-яке захворювання, пов’язане з кров’ю. Тим не менш, він, як правило, використовується, коли діагноз не визначений (під час діагностики) або в конкретних ситуаціях.
Дискразії крові - це захворювання (гематологічні розлади), які можуть впливати на клітинні або плазмові компоненти крові, кістковий мозок або лімфатичну тканину. Приклади дискразії крові включають анемії, рак, такий як лейкемії та лімфоми, стани, які змушують кров згортатися або кровоточити занадто швидко та багато іншого.
Дискразії крові можуть бути загальними або рідкісними, злоякісними (раковими) або доброякісними і варіюються від дуже легких або безсимптомних станів до тих, що загрожують життю. Ми розглянемо причини або механізми, що відповідають за дискразію крові, різні типи, загальні симптоми та те, що ви можете очікувати, коли мова йде про діагностику та лікування.
Ендрю Брукс / Cultura / Getty Images
Визначення та основи
Медичний термін `` дискразія крові '' буквально означає "погана суміш", і це можна простежити ще до грецького лікаря Галена (130-199 рр. Н. Е.). У той час ця погана суміш (дискразія) відчувала дисбаланс чотирьох гуморів тіла - крові, чорної жовчі, жовтої жовчі та води. Коли всі ці гумори були в рівновазі, вживався термін «евразія».
Дискразії крові можуть включати:
- Клітини крові, такі як еритроцити, лейкоцити та тромбоцити
- Білки в крові, що відповідають за згортання та кровотечу
- Тканина лімфи, така як лімфатичні вузли та селезінка
- Кістковий мозок
- Кровоносні судини
Галузь медицини, що займається цими станами, називається гематологією.
Коли термін «Дискразія крові» використовується в медицині?
Частина плутанини, пов’язаної з терміном „кров’яна дискразія”, полягає в тому, що він використовується різними та суперечливими способами.
Колективно: Іноді цей термін використовується для описубудь-якийрозлад крові, кісткового мозку, згортання білків або лімфатичної тканини. У клінічних випробуваннях цей термін може використовуватися для опису будь-яких побічних ефектів, пов'язаних із досліджуваним препаратом, який впливає на ці тканини.
Коли діагноз невідомий: Часто термін «дискразія крові» використовується під час діагностики перед тим, як поставити точний діагноз. У цьому випадку цей термін означає, що розлад певним чином включає кров, але потрібна подальша робота.
Коли можуть бути присутні фактори ризику (особливо при порушеннях згортання крові): цей термін може також використовуватися, коли необхідна обробка факторів ризику, наприклад, для виявлення основних причин утворення тромбів. У цьому випадку це може означати, що лікар підозрює основний стан (такий як фактор V Лейден) у людини, яка має тромби або інсульт без очевидного схильного стану.
З особливими занепокоєннями: Термін дискразія крові іноді вживається дуже конкретно. Наприклад, його можна використовувати для опису захворювань крові, пов’язаних з побічною реакцією на лікарський засіб, або конкретної діагностичної категорії, наприклад, дискразії плазмоклітин.
Компоненти крові
Перш ніж розглядати конкретні діагнози, корисно переглянути компоненти крові та лімфатичної тканини. Кров складається як з плазми (рідкий компонент), так і з клітин.
Клітини
У крові виявлено три типи клітин крові (або їх частин).
Червоні кров'яні клітини (РБК) відповідають за збирання кисню в легенях і транспортування його до всіх клітин організму.
Білі кров'яні клітини (WBC) функціонують як перший захист організму від зараження бактеріями, вірусами та паразитами. Існує дві основні категорії лейкоцитів.
- Лінійна лімфоїдна клітина включає Т і В лімфоцити (Т клітини та В клітини) та природні клітини-кілери
- Мієлоїдна клітинна лінія включає нейтрофіли, базофіли та еозинофіли
Тромбоцити (тромбоцити) важливі для згортання крові (поряд з факторами згортання крові). Тромбоцити накопичуються в місці пошкодження шкіри або кровоносних судин і є платформою, на якій утворюється згусток під час коагуляції.
Плазма
Плазма становить близько 55% об’єму крові і містить ряд різних речовин, серед яких:
- Білки, що згортаються, такі як фібриноген, тромбін та фактори згортання крові, такі як фактор фон Віллебранда (vWF) та фактор VIII
- Альбумін
- Імуноглобуліни (антитіла) для боротьби з інфекціями
- Електроліти
- Гормони
- Поживні речовини
- Відходи продукції
Кістковий мозок
Кістковий мозок розподілений у великих кістках, таких як гребінь клубової кістки та грудина. Це місце, де клітини крові «народжуються і виростають» перед тим, як потрапити в кровообіг і тканини тіла.
Усі різні типи клітин крові походять від єдиного типу клітини-попередника в кістковому мозку, що називається гемопоетичною стовбуровою клітиною. У процесі, який називається гемопоезом, ці "плюрипотенційні клітини" диференціюються на різні типи клітин.
У кістковому мозку присутні клітини на всіх стадіях диференціювання (наприклад, нейтрофіл починається як промиелоцит, потім стає мієлоцитом, метамієлоцитом, смуговим нейтрофілом і, нарешті, зрілим нейтрофілом).
Зазвичай ці молоді форми білих кров'яних тілець (за винятком деяких смуг) не спостерігаються в крові, крім деяких форм лейкемії, мієлодиспластичних розладів та важких інфекцій.
Лімфоїдна тканина
Важливо включити лімфоїдну тканину, таку як лімфатичні вузли та селезінка, оскільки вони можуть брати участь у ряді дискразій крові.
Причини
Причини дискразії крові не завжди відомі. Коли це так, лікарі часто використовують термін ідіопатичний, що, по суті, означає, що причина на той момент невизначена або навіть зовсім невідома. Причини та фактори ризику можна розділити на кілька категорій, які іноді перекриваються.
Злоякісні утворення
Ракові захворювання, такі як лейкемії, лімфоми та множинна мієлома, характеризуються неконтрольованим ростом одного з типів білих кров'яних клітин. Це може призвести до проблем, пов'язаних з певним типом клітин, але може вплинути і на інші клітини крові, наприклад, коли лейкозні клітини переповнюють кістковий мозок, що призводить до зниження вироблення інших типів клітин крові.
Індукована наркотиками
Побічні реакції на ліки є дуже поширеною причиною дискразії крові і можуть виникати як із рецептами, так і з незаконними препаратами, а також з вітамінними та харчовими добавками. Ці реакції можуть відбуватися за кількома різними механізмами.
Вплив навколишнього середовища
В навколишньому середовищі існує ряд впливів, які можуть призвести до дискразії крові, наприклад, деякі хімічні речовини та радіація.
Інфекції
Клітини крові не тільки важливі для боротьби з інфекціями, але й можуть бути пошкоджені інфекціями.
Нестача вітамінів та мінералів
Дефіцит необхідних поживних речовин може заважати правильному формуванню клітин крові. Приклади включають анемії, спричинені дефіцитом заліза, вітаміну В12 або фолатів.
Аутоімунна
Аутоімунні стани можуть призвести до виникнення антитіл, спрямованих проти різних клітин крові.
Генетика
Генетика може відігравати певну роль у дискразії крові або через специфічні мутації генів (наприклад, серповидно-клітинна хвороба), або через спадкову схильність (наприклад, у деяких випадках анемії з дефіцитом В12).
Комбінація
Поєднання вищезазначених причин може призвести до єдиного типу дискразії крові. Наприклад, апластична анемія може виникнути через вірусні інфекції, ліки, вплив хімічних речовин або випромінювання тощо.
Види та класифікація
Дискразії крові можуть бути розбиті на ряд різних категорій. Існує багато способів, як це робиться, але часто це найпростіше зрозуміти, розглянувши кілька конкретних типів клітин і механізмів.
Деякі стани впливають лише на один тип клітин крові і зазвичай передбачають збільшення або зменшення типу клітин крові. Якщо вражені всі основні типи клітин крові, це називається панцитопенією.
Суфікс "цитоз" (або "філія") відноситься до надлишку типу клітин крові, тоді як "пенія" відноситься до зниженого рівня клітини.
Цим принципам можна дотримуватися і більш конкретних клітин. Наприклад, надмірна кількість нейтрофілів називається нейтрофілією, а зменшена кількість нейтрофілів - нейтропенією.
Порушення еритроцитів і гемоглобіну
Червоні кров’яні клітини можуть бути ненормальними різними способами. На додаток до надлишку або дефіциту, еритроцити можуть бути структурно аномальними або містити аномальні гемоглобіни. Коли присутня низька кількість еритроцитів (анемія), це може бути наслідком зменшення вироблення, збільшення руйнування, втрат (наприклад, при кровотечах) або перерозподілу.
Деякі порушення еритроцитів включають:
- Дефіцит харчування: Сюди входять залізодефіцитна анемія або макроцитарні (великоклітинні) анемії через дефіцит вітаміну В12 або фолатів.
- Гемоглобінопатії: Порушення гемоглобіну (розлади в гемі або глобіні) можуть бути спадковими, наприклад, при серповидно-клітинній хворобі або таласемії, або набутими, такі як сидеробластична анемія.
- Апластична анемія: У деяких випадках через пошкодження кісткового мозку утворюється дуже мало еритроцитів. Термін апластичний означає "відсутність".
- Дефіцит еритроцитів: Сюди входять дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та дефіцит піруваткінази.
- Захворювання еритроцитів (що призводять до ненормальної форми): вони можуть бути спадковими або набутими та включати такі захворювання, як спадковий сфероцитоз та еліптоцитоз.
- Гемолітичні анемії: У цих умовах еритроцити розщеплюються, наприклад, при простудній хворобі аглютиніну.
- Поліцитемія: Надмірна кількість еритроцитів може бути спадковою або виникати вторинно як реакція на велику висоту, захворювання легенів тощо (організм виробляє більше еритроцитів, щоб компенсувати нестачу кисню). Прикладом може служити поліцитемія.
Порушення лейкоцитів
Порушення лейкоцитів також може включати надлишок або дефіцит усіх або одного типу білих кров'яних клітин, а також порушення функціонування нормального числа. Деякі порушення лейкоцитів включають:
- Порушення проліферації: лейкемії - це рак, при якому ракові білі кров’яні клітини знаходяться головним чином у крові та кістковому мозку, тоді як лімфоми вражають ті самі клітини, але переважно в лімфоїдній тканині (наприклад, лімфовузли). Лейкемії можуть бути гострими або хронічними і можуть залучати клітини в будь-який момент розвитку від бластів до зрілих білих кров'яних клітин.
- Лейкоцитоз: Підвищений рівень лейкоцитів часто зустрічається при багатьох типах інфекцій. Один тип лейкоцитів, еозинофіли, часто підвищений при паразитарних інфекціях.
- Лейкопенія: Дефіцит білих кров'яних клітин може виникати з багатьох причин, наприклад, через хіміотерапію, інші ліки, що призводять до руйнування білих кров'яних тілець, а також при деяких інфекціях (особливо після гострого періоду зараження).
- Інше: Існує ряд неракових захворювань, які можуть впливати на білі кров’яні клітини, які є незвичайними (і часто спадковими через мутацію одного гена). Приклади включають дефіцит MPO та LAD, синдром Job та хронічну гранулематозну хворобу.
Порушення тромбоцитів
Порушення тромбоцитів також можуть бути пов'язані з надлишком (тромбоцитоз) або дефіцитом (тромбоцитопенія) тромбоцитів або порушенням нормальної кількості тромбоцитів і можуть бути спадковими або набутими. Оскільки тромбоцити є важливою частиною процесу згортання крові, існує деяке перекриття з порушеннями кровотечі та порушеннями згортання крові.
Тромбоцитопенія (низький рівень тромбоцитів) може бути спричинена:
- Зниження вироблення тромбоцитів (при розладах кісткового мозку, деяких ліків, таких як хіміотерапія, деякі вірусні інфекції тощо)
- Підвищена деструкція тромбоцитів (при імунних розладах (імунна тромбоцитопенія), таких як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура)
- Втрата (наприклад, при кровотечі)
- Секвестрація (спостерігається при збільшенні селезінки через алкогольне ураження печінки тощо)
Тромбоцитоз (тромбоцитемія), підвищений рівень тромбоцитів, може спостерігатися при деяких видах раку та запальних станах, таких як есенціальна тромбоцитемія.
Порушення тромбоцитів, які впливають на нормальне функціонування, можуть бути викликані захворюваннями печінки або нирок, а також спадковими захворюваннями, такими як синдром Віскотта-Олдріча. Ці умови можуть впливати на здатність тромбоцитів зливатися (агрегуватися) або злипатися (дефекти адгезії), а також на інші механізми.
Порушення кровотечі
Розлади кровотечі можна розділити на чотири основні категорії:
- Порушення тромбоцитів (обговорювалося вище)
- Недоліки фактора згортання
- Фібринолітичні дефекти
- Судинні вади
Дефіцит фактора згортання, такий як гемофілія, є наслідком спадкового дефіциту факторів згортання крові, необхідних для нормального згортання крові. Вони можуть бути рідкісними або поширеними, а також легкими або небезпечними для життя. Вони можуть спричиняти дефіцит:
- Фібриноген (афіброгенемія)
- Фактор V (парагемофілія)
- Фактор VII
- Фактор VIII (гемофілія А)
- Фактор IX (гемофілія В)
- Фактор X
- Фактор XI (синдром Розенталя)
- Фактор XII
- Фактор XIII
- фактор фон Віллебранда (хвороба фон Віллебранда), загальний стан, який вражає до 1% населення США
Проблеми з факторами згортання крові також можуть бути придбані, як при захворюваннях печінки, дефіциті вітаміну К та застосуванні розріджувачів крові.
Навіть коли тромб утворюється належним чином, він може бути розбитий передчасно (фібринолітичні дефекти). Це спостерігається при застосуванні препарату стрептокінази (препарат, що перетворює згусток », що іноді застосовується при інсультах або інфарктах), або при стані, відомому як дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ДВЗ).
ДВЗ - це страшне ускладнення, яке найчастіше спостерігається у людей, які важко хворіють. Він включає поєднання одночасно кровотечі та згортання крові, що робить його складним для лікування.
Судинні дефекти включають кровотечу в результаті запалення або пошкодження судин. Вони можуть спостерігатися при аутоімунних станах або при застосуванні інгібіторів ангіогенезу, які є препаратами, що застосовуються від раку та перешкоджають росту та відновленню судин.
Порушення згортання (тромбоз)
Замість кровотечі деякі дискразії крові призводять до надмірного згортання крові. Ці стани можуть бути спадковими або замість цього пов’язані із станами, такими як рак, захворювання нирок, ліки, такі як естроген, або аутоімунні захворювання, такі як антифосфоліпідний синдром.
Деякі спадкові порушення згортання крові включають:
- Мутація фактора V Лейдена
- Мутація гена протромбіну
- Дефіцит білка С.
- Дефіцит білка S
- Дефіцит антитромбіну
- Гіпергомоцистеїнемія
Порушення кісткового мозку
Захворювання, пов’язані з кістковим мозком, є ще однією важливою причиною дискразії крові.
У деяких випадках кістковий мозок просочується аномальними клітинами, обмежуючи тим самим вироблення нормальних клітин крові. Це часто призводить до дефіциту всіх типів клітин крові (панцитопенія), і це може спостерігатися при:
- Раки, пов’язані з кров’ю (наприклад, лейкемія та мієлодиспластичні синдроми) в кістковому мозку
- Тверді пухлини (наприклад, рак молочної залози), які поширюються на кістковий мозок
- Мієлофіброз (коли кістковий мозок замінюється фіброзною / рубцевою тканиною)
- Деякі захворювання сполучної тканини
Збої в роботі кісткового мозку внаслідок прийому ліків, впливу навколишнього середовища, важких інфекцій та інших причин можуть також траплятися, наприклад, при апластичній анемії.
Симптоми
Багато симптомів, пов’язаних з дискразією крові, пов’язані з надлишком або дефіцитом різних типів клітин крові або через накопичення цих клітин в лімфатичних вузлах або селезінці.
Червоні кров'яні тільця
Найбільш поширені симптоми, пов’язані з клітинами крові, виникають, коли присутній анемія (зменшена кількість еритроцитів або низький рівень гемоглобіну). Симптомами анемії можуть бути запаморочення або непритомність (синкопе), втома, серцебиття або прискорене серцебиття, задишка та блідість шкіри.
При неправильному формуванні еритроцитів (наприклад, при серповидноклітинній анемії) вони можуть «застрягти» в судинах різних тканин, спричиняючи загибель клітин і подальший біль (часто сильний).
Збільшення еритроцитів (і подальше збільшення в’язкості крові) може призвести до червоного кольору обличчя та головних болів.
Клітини білої крові
Коли рівень різних лейкоцитів у крові низький, можуть розвинутися інфекції. Симптоми, як правило, пов’язані з місцем зараження, наприклад:
- Легкі: кашель або відкашлювання крові, задишка,
- Верхні дихальні шляхи: біль у горлі, утруднене ковтання, біль у пазухах, дренаж носа
- Сечовивідні шляхи: біль при сечовипусканні, частота сечовипускання
- Живіт: нудота, блювота або діарея, біль у животі
- Центральна нервова система: головні болі, скутість шиї, сплутаність свідомості
Тромбоцити
Низький рівень тромбоцитів (тромбоцитопенія) може викликати симптоми залежно від тяжкості. Вони можуть включати:
- Синці (екхімоз)
- Червоні точки на шкірі, які не бланшуються від тиску (петехії)
- Кровотечі з носа
- Рясні місячні
- Кровотеча з сечового міхура або при дефекації
Порушення кровотечі
Симптоми розладів кровотечі перекриваються станом тромбоцитів і залежать від тяжкості захворювання. При легких станах люди можуть помітити посилену кровотечу після операції або стоматологічних процедур; при більш серйозних розладах можуть виникати спонтанні кровотечі, такі як суглоби.
Порушення згортання
Факторами ризику утворення тромбів є постільний режим, нещодавня операція, рак, подорожі тощо. Коли згустки крові виникають без цих факторів ризику, наприклад, у людини, яка в іншому випадку здорова і не сиділа, часто розглядається можливість порушення згортання крові.
Порушення та злоякісні захворювання кісткового мозку
Оскільки розлад кісткового мозку може впливати на всі типи клітин крові, симптоми, пов’язані з усім цим, можуть бути присутніми. Рак, пов’язаний з кров’ю, є важливою причиною і може включати такі симптоми, як:
- Збільшені лімфатичні вузли
- Нічне потовиділення
- Лихоманка невідомого походження
- Збільшена селезінка та / або печінка
- Ненавмисне схуднення
Інші симптоми
Існує широкий спектр симптомів, які можна спостерігати при різних дискразіях крові, і багато з них можуть здаватися не очевидними. Кілька прикладів включають:
- Піка: Піка перекладається як "їсти бруд", а діти, які страждають на залізодефіцитну анемію, справді іноді їдять бруд, імовірно, через інстинктивну тягу до заліза.
- Пагофагія: Порівняно з пікою, за винятком того, що пагофагія - це тяга їсти лід. (Це насправді є більш поширеним симптомом дефіциту заліза, ніж піка.)
- Неврологічні симптоми: При дефіциті вітаміну В12, крім розвитку анемії, люди можуть мати симптоми, які неможливо відрізнити від розсіяного склерозу.
Діагностика
Діагностика дискразії крові може включати ряд етапів, залежно від симптомів, сімейного анамнезу, фізичних даних та багатьох інших. Часто підозрюють порушення функції крові, коли людина звертається до лікаря первинної ланки.
Ви можете розпочати обробку з вашим сімейним лікарем або лікарем-терапевтом, або замість цього вас можуть направити до гематолога / онколога. Гематолог - це лікар, який спеціалізується на діагностиці дискразій крові, доброякісних чи ракових.
Історія
Діагностика дискразії крові починається з ретельного анамнезу, з питань щодо симптомів, потенційного впливу, ліків, історії хвороби в минулому та сімейної історії.
Іноді ранні симптоми дискразії крові (такі як рясні менструальні періоди) можуть бути пропущені, і важливо згадати будь-що в історії, що здається вам ненормальним.
Медичний огляд
Можуть відзначатися такі симптоми дискразії крові, як блідість шкіри або синці. Буде проведена ретельна оцінка лімфатичних вузлів (не тільки на шиї, але і під ключицею та в пахвах).
Оцінка клітин крові
Первинна оцінка більшості дискразій крові починається з дослідження зразка крові. Повний аналіз крові (CBC) забезпечить кількість присутніх еритроцитів, білих кров’яних тілець і тромбоцитів, а диференціальна також покаже частку різних типів білих кров’яних клітин у вашій крові.
Більша, ніж нормальна кількість незрілих білих кров’яних клітин, може свідчити про серйозну інфекцію або рак, пов’язаний з кров’ю.
Індекси клітин крові можуть бути дуже корисними, щоб дізнатись більше про клітини крові. Наприклад, малі еритроцити, як правило, спостерігаються при залізодефіцитній анемії, тоді як еритроцити, як правило, великі при анемії, пов’язаній з дефіцитом вітаміну В12. Індекси включають:
- Середній корпускулярний об’єм (MCV)
- Середня концентрація корпускулярного гемоглобіну (MCHC)
- Ширина розподілу еритроцитів (RDW)
- Середній об'єм тромбоцитів (MPV)
Кількість ретикулоцитів може бути дуже корисною для оцінки різних причин анемії, наприклад, чи це пов’язано із зменшенням вироблення еритроцитів або збільшенням розпаду адекватної кількості клітин.
Надзвичайно важливим тестом є мазок периферичної крові на морфологію. Цей тест може виявити аномальні результати будь-якого з типів клітин крові або наявність клітин, які зазвичай не виявляються в крові.
Додаткові тести
На основі CBC, інші тести, які можуть бути рекомендовані, включають:
- Електрофорез гемоглобіну для пошуку таласемій
- Дослідження заліза, такі як залізо в сироватці крові, здатність зв’язувати залізо або феритин у сироватці крові
- Рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти
Оцінка кісткового мозку
Біопсія та аспірація кісткового мозку можуть надати багато інформації про стан здоров’я кісткового мозку і є надзвичайно важливими для діагностики деяких типів лейкемії. При підозрі на рак на клітинах будуть проводитися подальші тести (наприклад, тестування на біомаркер).
Дослідження коагуляції
Якщо є підозра на розлад кровотечі, ваш лікар може мати підказки з вашого анамнезу та фізичного обстеження щодо того, чи є у вас розлад тромбоцитів або інший тип розладу кровотечі.
Тести для оцінки функції тромбоцитів можуть включати час кровотечі, аналіз функції тромбоцитів та тестування агрегації тромбоцитів. Дослідження коагуляції можуть включати протромбіновий час (та INR) та частковий тромбопластиновий час. Якщо підозрюється аномалія фактора згортання крові, буде проведено специфічне тестування (наприклад, антиген фактора фон Віллебранда).
Якщо, з іншого боку, ваш лікар підозрює, що ваша кров згортається легше, ніж зазвичай, вона може рекомендувати такі тести, як антифосфоліпідні антитіла, активність білка С, рівень гомоцистеїну тощо.
Лікування
Лікування дикразії крові залежить від причини. Іноді вирішення одного лише основного захворювання буде рішенням, тоді як інший раз дефіцит клітин крові або відсутність факторів згортання крові потрібно буде лікувати безпосередньо.
При важкій анемії може знадобитися переливання крові, поки не вдасться усунути основну причину. Переливання тромбоцитів може знадобитися для зупинки або запобігання кровотечі, якщо кількість тромбоцитів у вас дуже низька.
При дуже низькому рівні лейкоцитів може знадобитися препарат, який стимулює вироблення білих кров’яних клітин (наприклад, Неуласта). Оскільки найважливішими ускладненнями, пов’язаними з низьким рівнем білого, є інфекції, вжиття заходів щодо зменшення ризику зараження є критичним.
Безумовно, важливі процедури, які допомагають згущенню крові (у разі розладів кровотечі) або сприяють зменшенню ризику згортання крові (при порушеннях згортання крові). При розладах кровотечі часто потрібна свіжа заморожена плазма та / або заміна відсутніх факторів згортання.
Слово з дуже добре
Якщо ваш лікар вважає, що у вас порушення крові, ви можете почуватись як тривожно, так і абсолютно нетерпляче. Діагностика дискразії крові може зайняти час, і іноді схожа на складання великої головоломки (але без зображення).
Обов’язково задайте багато питань, щоб зрозуміти, чому проводяться рекомендовані тести. При такому різноманітному наборі умов та причин багато лікарів вагаються запропонувати всі можливості, особливо найгірший сценарій. Проте наш розум іноді заповнює відповіді, переходячи прямо до цих можливостей.
Дізнання про ваш стан може не тільки допомогти вам відчути більше контролю над своєю подорожжю, але навіть може допомогти вам згадати важливі симптоми, які в іншому випадку можна було б легко пропустити.
