Коли Дональд Трамп переміг на президентських виборах у листопаді 2016 року, майбутнє Закону про доступну допомогу (він же Обамакаре) раптом стало дуже непевним.
Дін Мітчелл / Getty ImagesACA стикалася з попередніми перешкодами, включаючи справу Верховного суду 2012 року, яка визнала індивідуальний мандат закону конституційним (але не вимогу про розширення Medicaid, щоб зберегти існуюче фінансування Medicaid), і справу Верховного суду 2015 року, в якій ACA преміальні субсидії були визнані законними в кожній державі. І, звичайно, з моменту його введення в дію низка законодавчих актів на цей закон. Жоден із цих законодавчих актів ніколи не мав реальних шансів, однак завдяки вето перо тодішнього президента Обами.
З 9 листопада 2016 року справи виглядали зовсім інакше.З більшістю республіканців в обох палатах Конгресу та республіканцем у Білому домі, які проводили агітацію на платформі скасування ACA прямо за воротами, мало що заважало ВП здійснювати семирічні обіцянки скасувати ACA.
Але ACA міцно вписалася в структуру нашої системи медичного страхування, і кількість людей, що мають медичне страхування, зросла приблизно на 20 мільйонів в результаті ACA (в основному за рахунок розширення Medicaid та індивідуального охоплення ринку, хоча деякі молоді дорослі, які отримали охоплення відповідно до планів здоров’я батьків). Скасування та / або заміна ACA виявилося більш складним завданням, ніж це було вперше.
Що сталося досі?
У січні, перед тим як Трамп вступив на посаду, Конгрес прийняв резолюцію S.Con.Res.3, яка передбачала процес скасування пов'язаних з витратами аспектів ACA. Резолюція спрямовувала комітети Конгресу розробити законопроект про примирення, який був би використаний для скасування або зміни частин ACA, що безпосередньо впливають на федеральний бюджет (законопроекти про примирення є надійними, тому їм потрібно прийняти лише просту більшість; вони обмежені однак до положень, які безпосередньо впливають на бюджет).
На початку 2017 року було введено кілька законодавчих актів про непримирення, пов'язаних з ACA, але жоден з них не пройшов голосування. Закон про примирення, який вийшов із січневої резолюції про бюджет - Американський закон про охорону здоров’я, або AHCA - був внесений на початку березня.
Але після 18 днів поспішних переговорів і змін в останню хвилину, Трамп і спікер Палати Пола Райан (Р, Вісконсін) винесли законопроект за кілька хвилин до запланованого голосування в Палаті Міністрів 24 березня. Незабаром після цього Райан дав коротку прес-конференцію, під час якої сказав, що що ACA була тут, щоб залишитися в найближчому майбутньому, і що республіканці збиралися перейти до інших пунктів свого порядку денного.
Однак ці настрої були нетривалими. На початку наступного тижня Райан зазначив, що AHCA знову на столі. Комітет "Свобода палат", консервативна група республіканських представників, разом з іншими парламентаріями, що займаються консервативним кінцем спектру, активно виступали за ідею скасування ACA і не хотіли здаватися так швидко.
Чому AHCA вперше зазнав невдачі?
Республіканці мають більшість у палаті, але якби більше 22 республіканців розбили ряди зі своєю партією, цей захід не пройшов би. Під час березневих сутичок щодо AHCA було принаймні 33 республіканці, які не підтримали законодавство (демократи були загально проти).
Але ці 33 республіканці не були єдині у своїх поглядах; вони мали дуже різні причини протистояння AHCA. Щодо консервативного кінця спектра, члени “Freedom Freedom” вважають, що законодавство не зайшло достатньо далеко, щоб скасувати ACA, який вони хотіли б повністю скасувати (законодавство про примирення не зможе повністю відмінити ACA, але “Freedom Freedom”) члени прагнули прийняти законопроект принаймні настільки ж сильний, як HR3762, на який Президент Обама наклав вето у 2016 році)
І що стосується більш помірного кінця спектру, законодавці стурбовані прогнозом CBO про те, що незастраховане населення зросте на 24 мільйони людей протягом наступного десятиліття в рамках AHCA, а також змінами AHCA щодо розширення Medicaid та федерального фінансування Medicaid.
Що відбувається з 2-м раундом?
На початку квітня республіканці палат за участі віце-президента Майка Пенса та секретаря HHS Тома Прайса, здавалося, були на межі звільнення свого модифікованого законодавства, але все ще вели переговори щодо змін, які будуть включені.
Проблема випливала з того факту, що республіканські інакомислення в першому турі походили як від поміркованих, так і від людей, які знаходились в крайньому правому кінці політичного спектру. Зміни, внесені для заспокоєння членів Кокусу свободи, неодмінно відчужують поміркованих республіканців і навпаки.
Спочатку лідери Пенса та Республіканської партії пропонували включити систему відмови, яку держави зможуть застосовувати для модифікації основних вимог ACA щодо пільг для здоров'я та заборони ACA базувати премії за медичне страхування на основі історії хвороби заявників. Члени Freedom Cocus хочуть, щоб держави мали змогу визначити власні переваги для здоров'я, щоб зменшити обсяг того, що повинно покриватися медичним страхуванням. Вони також хочуть скасувати існуючу практику здорових та хворих, які вступають на навчання, сплачуючи однакові премії.
Відповідно до ACA, премії можуть варіюватися залежно від віку (із співвідношенням 3: 1 для старших, хто вступив до молодих), вживання тютюну (до співвідношення до 1,5: 1) та поштового індексу. Але історія хвороби заявника не є частиною рівняння.
До 2014 року медичні страхові компанії в більшості штатів могли переглядати історію хвороби заявників та використовувати цю інформацію для визначення премій. Вони також можуть відхиляти заявки, якщо попередні умови були досить серйозними. Запропоновані зміни для AHCA не дозволять страховикам відмовляти заявникам на основі історії хвороби, але критики відзначають, що якщо премії можуть бути різко збільшені для хворих заявників, це, по суті, призведе до знищення захисту ACA для людей з попередніми захворюваннями. Це особливо вірно, якщо держава також має змінити основні вимоги ACA щодо переваг для здоров’я, оскільки заявник може виявити, що їх попередні умови технічно “охоплені”, але план не передбачає переваг у необхідній галузі догляду.
Щоб заспокоїти поміркованих республіканців, також було запропоновано альтернативну пропозицію. Це дозволило б державам отримувати відмову, щоб змінити основні переваги для здоров'я та преміальний віковий коефіцієнт ACA (таким чином, старші заявники отримуватимуть до п'яти разів більше, ніж молоді заявники, замість трьох разів), але це не дозволяло б базувати премії історія хвороби заявників.
До 5 квітня розбіжність між двома пропозиціями призвела до перерви, принаймні тимчасово. Члени Комітету Палати свободи не хочуть продовжувати роботу без гарантії, що держави зможуть дозволити страховикам повернутися до використання медичного страхування для встановлення премій, оскільки вони вважають, що це є ключовим фактором зниження премій для більшості населення (тобто, тих, хто не має попередніх умов).
А на іншому кінці спектру помірковані республіканці вважають, що повернення до премій, заснованих на історії хвороби, по суті знищить захист АСА для людей із попередніми захворюваннями, що є одним із найпопулярніших положень закону.
Законодавці запропонували використовувати гроші, які були виділені в AHCA для держав для стабілізації своїх страхових ринків, і замість цього спрямовувати їх на створення басейнів з високим ризиком. Ці групи ризику охоплюватимуть людей із уже існуючими умовами, яким ціни виплачуються на приватному ринку, якщо премії стають залежатими від стану здоров'я вступників. 35 держав мали пули високого ризику до ACA, і вони, як правило, недофінансувались. Повернення до пулів високого ризику як рішення є суперечливим і потребує набагато більше фінансування, ніж ті пули, які отримували в минулому.
Куди ми йдемо звідси?
Незважаючи на те, що Трамп і Пенс натякали, що домовленість найближчим часом, переговори, здається, ще не закінчені, і жодних публічно доступних поправок до тексту AHCA не було. Переговори можуть продовжуватися, але може бути, що просто не вистачає посередницької точки для обох кінців республіканської делегації, щоб домовитися про подальший шлях.
Якщо законодавство не буде прийнято для скасування або зміни ACA, воно залишатиметься законом країни. Однак його майбутнє дуже залежить від дій, які може здійснити адміністрація Трампа.
Протягом місяців страховики відзначають, що їм потрібно побачити деякі заходи щодо стабілізації ринку, щоб продовжувати пропонувати покриття в 2018 році. Два страховики - Humana і Wellmark Айови - вже оголосили, що не братимуть участі в ACA- відповідний індивідуальний ринок наступного року, а інші можуть слідувати їх прикладу, якщо відчують, що надто багато невизначеності щодо того, що станеться далі.
Хаус проти ціни: Позов про субсидію з розподілом витрат
Субсидії на розподіл витрат АСА в даний час є предметом позову (Хаус проти Прайса, раніше Будинок проти Бервелла), поданий Республіканцями палат у 2014 році. Законодавці (до яких, за іронією долі, входив Том Прайс, який представляв 6-й округ Джорджії в Домі до висунення Трампом керівника HHS, де він зараз є фігурантом справи), стверджують, що субсидії на розподіл витрат фінансуються незаконно, оскільки гроші не були виділені законодавством. Їх позов мав повагу, і суддя окружного суду виніс рішення на їх користь у травні 2016 року.
Адміністрація Обами подала апеляцію, яка тим часом продовжувала надсилати субсидії на розподіл витрат страховикам. Потім після перемоги на виборах Трамп республіканці палат просили призупинити справу, поки вони розбирали майбутнє АСА.
Якщо республіканці Палати депутатів припинять справу або якщо Конгрес вирішить прийняти законодавство до відповідного фінансування субсидій на розподіл витрат, питання проти Палати проти ціни зникне. З іншого боку, якщо адміністрація Трампа відмовиться від апеляції, поданої адміністрацією Обами, окремий ринок зазнає широкого колапсу (страховики мають у своїх контрактах із HealthCare.gov клаузулу "виходу", що дозволяє їм виходити з біржі, якщо це коштує -спільні субсидії ліквідовані).
Зусилля щодо стабілізації ринку
У лютому 2017 року HHS запропонував різноманітні зміни правил, спрямовані на стабілізацію окремого ринку.Але в той же час розпорядження Трампа, яке наказує федеральним відомствам проявляти поблажливість у застосуванні АСС, має протилежний ефект.
Як приклад, IRS планувала бути більш суворою щодо того, як вони обробляли податкові декларації за 2016 рік щодо індивідуального мандату ACA. Але, дотримуючись розпорядження, вони змінили курс і обробляють декларації так само, як і в попередні роки. Все, що може послабити індивідуальний мандат, зрештою послаблює стабільність страхових ринків, оскільки менша кількість здорових людей бере участь у страховому покритті.
