Закон про доступну медичну допомогу, прийнятий у 2010 році, вніс колосальні зміни до норм, що застосовуються до медичного страхування. Однією з цих змін стало правило, яке регулює відсоток премій, які страхові компанії повинні витратити на медичні витрати вступників, на відміну від адміністративних витрат.
Альфред Гешейдт / Getty ImagesДо ACA страхові компанії могли встановлювати власні рекомендації. Державні уповноважені з питань страхування переглядатимуть обгрунтування премій, запропоновані страховиками, і хоча держави можуть встановлювати свої власні мінімальні стандарти, процес перегляду не завжди був надійним. І якщо у страховика були особливо високі адміністративні витрати, це не надто мало допомогу регуляторам або споживачам.
Але ACA наклала вимогу щодо коефіцієнта медичних збитків (MLR), який визначає максимальний відсоток премій, які страховики можуть витратити на адміністративні витрати. Якщо страховики перевищують цю межу, вони повинні надсилати знижки своїм членам.
На великому груповому ринку страховики повинні витратити щонайменше 85% премій на медичні витрати та покращення якості медичного обслуговування. На індивідуальних ринках та ринках малих груп поріг становить 80%. Отже, страховики можуть витратити щонайбільше 15% або 20% доходу від збитків на адміністративні витрати (залежно від того, продається план на великому груповому ринку, або на індивідуальному ринку, і на ринках малих груп; зверніть увагу, що мінімальна вимога до коефіцієнта медичних втрат становить 85% також застосовується до ринку Medicare Advantage, але правила застосування закону відрізняються для цих планів), а решту премійних доларів, які стягує страховик, потрібно витратити на медичні претензії та речі, які покращують якість медичної допомоги пацієнтів. [У перші роки впровадження MLR деякі штати отримали федеральний дозвіл встановлювати менш жорсткі вимоги щодо MLR, хоча всі вони були відмінені. Держави мають свободу встановлювати вищі стандарти MLR; наприклад, у штаті Массачусетс, страховики на індивідуальному ринку та ринку малих груп повинні мати МРЗ не менше 88%, а в Нью-Йорку вони повинні мати МРЗ не менше 82%]
"Велика група" зазвичай стосується страхових полісів, які продаються роботодавцям із кількістю працівників понад 50. Але в Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті великі групові плани продаються роботодавцям із понад 100 працівниками, оскільки ринок малих груп у цих штатах включає роботодавців із до 100 працівниками.
Якими були MLR страховиків до ACA?
Правила MLA ACA набули чинності в 2011 році. До цього майже дві третини страховиків фактично вже витрачали більшість премій своїх членів на медичні вимоги, але не існувало механізму вирішення тих, які не були, якщо тільки держави не вступили, щоб нав'язати власні правила.
І це суттєво різнилось від одного ринку до іншого. Згідно з аналізом урядової служби підзвітності, 77% страховиків великих груп та 70% страховиків малих груп вже відповідали новим керівним принципам MLR у 2010 році (до набрання ними чинності), але лише 43% окремих ринкових страховиків витрачали 80% преміального доходу на медичні витрати того року. А за даними CMS, понад 20% людей із індивідуальним страховим покриттям у 2010 році були охоплені планами, які витрачали щонайменше 30% надходжень від премій на адміністративні витрати та деякі крайні випадки до 50%.
Тут важливо зазначити, що лише близько 6% американців мають охоплення на індивідуальному ринку, тоді як 49% мають охоплення на ринку, що фінансується роботодавцями, включаючи великих та малих роботодавців.
Адміністративні витрати завжди були нижчими, коли страховик може покрити більше життів з кожною покупкою плану. Ось чому вимоги щодо MLR суворіші для страхових компаній великих груп, ніж для страховиків малих груп та окремих ринків.
Як застосовуються правила MLR?
Правила MLA ACA застосовуються до всіх повністю застрахованих планів на індивідуальних, малих групах та великих групових ринках, включаючи плани для дому та дідусів. Але це не стосується планів самострахування (чим більший роботодавець, тим більша ймовірність, що він самострахується, а не купує покриття для своїх працівників; 61% усіх працівників, що фінансуються роботодавцем, охоплені самострахуванням плани).
Щороку до 31 липня страховики звітують перед CMS зі своїми відповідними даними про доходи та витрати за попередній рік. Вважається, що страховики виконали вимоги MLR, якщо вони витратили принаймні 85% премій великих груп на медичне обслуговування та покращення якості, а 80% премій малих груп та окремих ринків на медичне обслуговування та поліпшення якості.
Страховики, які не виконують ці цілі, повинні надсилати знижки страхувальникам, по суті, відшкодуючи їм суму, яка становить занадто високі премії. Вимоги щодо MLR набрали чинності в 2011 році, а перші перевірки знижок були розіслані в 2012 році. З 2014 року суми знижки базуються на середньому трирічному MLR страховика, а не лише на MLR попереднього року.
HHS може накласти грошові штрафи на страховиків, які не повідомляють дані MLR або не відповідають вимогам щодо знижок.
Хто отримує знижки?
У 2019 році майже 9 мільйонів людей отримали знижки MLR (або безпосередньо від своїх страхових компаній, або передані від своїх роботодавців) на загальну суму понад $ 1,37 млрд. Це багато грошей і багато людей, але це все ще менше, ніж 3% населення США, тож більшість людей не отримують знижок MLR.
Але загальна кількість знижок MLR, розісланих у 2019 році, була найбільшою з усіх коли-небудь, і майже вдвічі перевищила загальну кількість знижок, які були надіслані споживачам роком раніше. Знижки в 2019 році великою мірою були зумовлені знижками для людей, які купують власну медичну страховку (невелика частка загальної кількості населення США) після того, як премії значно зросли на цьому ринку в 2017 році і знову в 2018 році. Але навіть при великому зростанні ставки та великі загальні знижки MLR для окремого ринку, знижки були надіслані лише приблизно 3,7 мільйонам зареєстрованих індивідуальних ринків у 2019 році, що становило менше чверті від загальної кількості людей, які були зареєстровані в індивідуальних ринкових планах станом на 2018 рік.
Звичайно, правила MLA ACA застосовуються лише до повністю застрахованих планів, що фінансуються роботодавцями, та індивідуальних ринкових планів. Вони не застосовуються до групових планів самострахування, а також до Medicare та Medicaid, які охоплюють значну частину населення (але існують окремі правила MLR для планів Medicare Advantage та Part D, а також для планів керованого догляду Medicaid).
Але навіть серед планів охорони здоров’я, на які поширюються правила MLA ACA, більшість з них відповідають вимогам і не повинні надсилати знижки. І відповідність з часом покращується. 95% людей з індивідуальним охопленням ринку охоплювали плани, які відповідали вимогам MLR у 2016 році (на відміну від лише 62% членів у 2011 році). На великому груповому ринку 96% заявників були в планах, які відповідали правилам MLR у 2016 році, а на ринку малих груп 90% учасників були охоплені планами, що відповідають MLR, до 2016 року.
Знижки за MLR базуються на цілому блоці бізнесу страховика в кожному сегменті ринку (велика група та окрема / мала група). Тож не має значення, якого відсоткавашпремії були витрачені навашмедичні витрати, або який відсоток від загальної суми премій вашої групи роботодавців був витрачений на загальні медичні витрати групи. Важливим є загальний обсяг, коли всі премії членів страховика поєднуються та порівнюються із загальною сумою, яку страховик витратив на медичні витрати та поліпшення якості.
Очевидно, що не можна було б розглядати MLR на більш індивідуальному рівні, оскільки людина, яка залишається здоровим цілий рік, може мати лише кілька сотень доларів претензій проти декількох тисяч доларів премій, тоді як людина, яка дуже хвора може мати мільйони доларів претензій проти тих самих декількох тисяч доларів премій. Вся суть страхування полягає у об’єднанні ризиків для великої кількості страховиків, тож саме так працюють правила MLR.
На індивідуальному ринку страховики, які не відповідають вимогам MLR, просто надсилають чекові знижки безпосередньо кожному страхувальнику або зараховують ці знижки, щоб вони компенсували майбутні премії. Але на спонсорованому роботодавцем ринку (велика група та мала група) страховик надсилає роботодавцю чек на знижку. Відтак роботодавець може розподіляти готівку учасникам або використовувати знижку для зменшення майбутніх премій або покращення виплат працівникам.
Знижки за MLR, як правило, не оподатковуються, але є деякі ситуації, в яких вони є (включаючи ситуації, коли особи, які самостійно беруть участь, відраховують свої премії з податкової декларації). Податкове управління пояснює тут оподатковуваність знижок MLR з кількома прикладами сценаріїв.
Скільки знижок?
Після того, як у 2012 році вони почали становити понад мільярд доларів (за даними страховиків за 2011 рік), загальні знижки були набагато нижчими протягом наступних кількох років, оскільки страховики покращували розмір своїх премій.Але знижки, надіслані в 2018 році, були більшими, ніж у будь-якому іншому році з 2011 року, а знижки, надіслані в 2019 році, були більшими, ніж коли-небудь раніше, на загальну суму понад 1,37 мільярда доларів.
Щороку CMS публікує дані, що показують загальну суму знижки та середні знижки для домогосподарств у кожному штаті, які отримали знижки. За перші вісім років знижки MLR повернули споживачам понад 5 мільярдів доларів:
- $ 1,1 млрд на 2011 рік (знижки, надіслані в 2012 році)
- 519 мільйонів доларів США у 2012 році (знижки надіслані у 2013 році)
- 333 мільйони доларів у 2013 році (знижки надіслані у 2014 році)
- 469 млн. Доларів США у 2014 році (знижки надіслані у 2015 році)
- 397 мільйонів доларів у 2015 році (знижки надіслані у 2016 році)
- $ 447 млн. У 2016 р. (Знижки надіслані у 2017 р.)
- 707 мільйонів доларів США у 2017 році (знижки надіслані у 2018 році)
- 1,37 мільярда доларів у 2018 році (знижки надіслані у 2019 році)
- Знижки очікуються в 2019 році більшими, ніж будь-коли.
У 2019 році середньостатистична людина, яка отримала знижку MLR, отримала 154 долари, але вона значно варіювалася в залежності від штату і від ринку до ринку. Люди в Канзасі, які отримали знижки в 2019 році, отримували в середньому понад 1000 доларів кожен, тоді як жителі семи штатів взагалі не отримували знижок, оскільки всі страховики в цих штатах відповідали вимогам MLR.
Щороку страховики витрачають кілька місяців, визначаючи, якою має бути їх премія на наступний рік, а запропоновані ставки переглядаються штатними та федеральними актуаріями. Але претензії до здоров'я можуть коливатися з року в рік, і прогнози, які використовують страховики, не завжди виявляються точними. Таким чином, знижки MLR служать резервною копією, якщо страховикам в кінцевому підсумку не потрібно витрачати 80% (або 85% на великому груповому ринку) премій на медичні витрати та поліпшення якості.
Наприклад, у 2017 році, коли страховики встановлювали ставки для окремого ринку на 2018 рік, існувала значна невизначеність щодо того, чи буде адміністрація Трампа надалі надавати федеральне фінансування для скорочення розподілу витрат (КСВ). Зрештою, адміністрація припинила це фінансування, але це рішення було прийнято всього за кілька тижнів до початку відкритого вступу, і ставки в більшості штатів вже були встановлені. У багатьох випадках страховики намагалися скорегувати свої ставки за дні, що передували відкритому зарахуванню, але багато штатів вже рекомендували страховикам базувати свої ставки на припущенні, що фінансування КСВ буде припинено, з нижчими резервними ставками, які застосовуватимуться, якщо цього не робити в кінцевому підсумку це так.
Але у штаті Луїзіана регулятори відзначили у вересні 2017 року (за місяць до того, як федеральний уряд ліквідував фінансування КСВ), що страховики штату подали тарифи, виходячи з припущення, що фінансування КСВ припиниться, і не було створено резервного плану для коригування ці ставки, якщо федеральний уряд вирішить продовжувати надавати фінансування КСВ страховикам. Натомість держава пояснила, що правила MLR будуть використані для того, щоб розібратись пізніше, а абітурієнти отримуватимуть знижки починаючи з 2019 року, якщо вони в кінцевому підсумку отримають подвійне фінансування КСВ (за рахунок вищих премій, а також прямого федерального фінансування).
Зрештою, це не відбулося, оскільки фінансування КСВ справді було ліквідовано. Але підхід Луїзіани до ситуації є прикладом того, як правила MLR можуть бути використані для забезпечення захисту споживачів у тих ситуаціях, коли невідомо, як претензії в кінцевому підсумку будуть порівняні з надходженнями від премій.
CMS дозволяє страховикам надсилати знижки MLR на початку 2020 року
Федеральний уряд зробив численні кроки для вирішення наслідків пандемії COVID-19 на медичне страхування та доступ до медичної допомоги. Серед них є керівництво, видане Центрами медичної допомоги та послуг Medicaid у червні 2020 року, де роз'яснюється, що страховики мають гнучкість для оцінки сум знижок MLR та надсилання їх споживачам раніше, ніж зазвичай, у 2020 році.
Згідно із звичайними правилами, знижки MLR або надсилаються одноразово до кінця вересня, або зараховуються до майбутніх премій, що підлягають сплаті після кінця вересня. Але в 2020 році страховики можуть замість цього оцінити, скільки вони заборгуватимуть і передати частину або всі ці гроші учасникам до вересня, або зарахувати їх до премій, щоб зменшити суми, які страхувальники повинні заплатити за своє покриття. Страховики та федеральний уряд все ще повністю узгоджуватимуть точні суми знижок MLR пізніше цього року, але ця гнучкість призначена для отримання грошей або преміальних кредитів людям якомога швидше, намагаючись допомогти людям продовжувати зберігати своє покриття чинний під час пандемії.
Примітно, що знижки MLR, які будуть розіслані в 2020 році, будуть особливо великими. Це може зробити дострокові платежі особливо корисними для людей, які їх отримують.
Як пропозиції щодо реформи охорони здоров’я демократів змінять правила MLR?
У березні 2018 року сенатор Елізабет Уоррен (штат Массачусетс) запровадила Закон про захист медичного страхування споживачів, спрямований на стабілізацію та захист медичного страхування для споживачів. Перший розділ законодавства закликав збільшити вимоги до MLR для приватного ринку та ринку малих груп до 85%, приводячи їх у відповідність із сучасними вимогами до великих груп.
Цей закон був спонсорований кількома відомими демократами Сенату, включаючи Меґі Хасан (Нью-Гемпшир), Берні Сандерс (Вермонт), Камала Гарріс (Каліфорнія), Таммі Болдуін (Вісконсин) та Кірстен Гіллібранд (Нью-Йорк), деякі з яких приєдналися Уоррен вступив у президентську гонку 2020 року. Але Закон про захист медичного страхування споживачів Уоррена не набув популярності в Сенаті в 2018 році.
Законодавство справді служить дорожньою картою для того, що хотіли б бачити деякі прогресивні законодавці, тому цілком можливо, що ми можемо бачити більш жорсткі обмеження щодо страховиків у наступні роки. Але є також демократи, які підтримують поштовх до єдиної системи оплати праці, яка повністю ліквідує приватних страховиків, що також позбавить потреби у вимогах MLR.
Щоб бути зрозумілим, за останні кілька років у багатьох страховиків, особливо на індивідуальному ринку, показники збитковості були значно вище 80%. Деякі з них перевищують 100%, що явно неможливо і є частиною причини, чому премії різко зросли на окремому ринку в 2017 та 2018 роках - очевидно, що страховики не можуть витрачати більше на вимоги, ніж збирають премії.
Але для деяких страховиків перехід на більш високі вимоги щодо MLR на індивідуальних ринках та ринках малих груп змусить їх стати більш ефективними. З іншого боку медалі, проте, люди стверджують, що правила MLR не стимулюють страховиків чинити тиск на постачальників медичних послуг (лікарні, лікарі, виробники ліків тощо) для зменшення загальних витрат, оскільки премії можна просто підвищити, щоб зберегти до збільшення витрат на охорону здоров'я. Страховики просто повинні витратити основну частину цих премій на медичні витрати, але для споживачів премії можуть продовжувати зростати на рівнях, які є неможливими без субсидування премій.
