Чому щомісяця збільшуються максимуми медичного страхування з кишені?

Якщо у вас є план охорони здоров’я, який відповідає Закону про доступну медичну допомогу (ACA), ваш максимум з кишені не перевищуватиме 8 150 доларів США в 2020 році. Якщо у вашому плані є більше однієї людини, об’єднана сім’я поза -Кішеньковий максимум не може перевищувати 16 300 доларів, хоча в план повинен бути вбудований індивідуальний максимум із кишені, який не може перевищувати 8150 доларів.

Цей ліміт застосовується до всіх планів на індивідуальному, малому та великому групах страхових ринків (включаючи плани самозастрахованих груп), якщо вони не є дідусями та бабусями (до того, як ACA змінила правила, медичні плани були безкоштовними. встановити свої власні обмеження з кишень, як вони вважали за потрібне, і плани, що попередні дати ACA дозволять продовжувати використовувати свої попередні ACA ковпачки).

Важливо розуміти, що у вашому плані може бути максимум можливостейнижнійніж ці суми ... вона просто не може бути вищою. Отже, у вас може бути поліс із франшизою у розмірі 1000 доларів та максимум із 4000 кишенькових грошей. Це відповідає правилам регламенту і є досить поширеним явищем, залежно від рівня металу плану (бронзові плани, як правило, мають найвищі максимуми, що надходять з кишені - часто на найвищому можливому рівні, тоді як золоті та платинові плани в районах, де вони доступні, як правило, мають найнижчі максимуми з кишень, як правило, трохи нижчі за гранично допустимий рівень; катастрофічні плани мають максимум із кишені, рівний федерально дозволеному максимуму). У проект плану також вбудовані нижчі максимуми з кишень, якщо у вас є срібний план із інтегрованим зменшенням розподілу витрат.

Очікується чергове збільшення максимуму без кишень, очікуваного в 2021 році

У лютому 2020 року Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб (HHS) опублікувало запропоновані параметри виплат і виплат на 2021 рік. У ньому HHS розглянуло широкий спектр питань, включаючи максимальні обмеження, що містяться в кишені, як і вони кожен рік.

На 2021 рік HHS запропонував максимум з кишені - 8550 доларів США для фізичної особи та 17100 доларів США для сім’ї (в сімейних планах потрібно вбудувати індивідуальні максимуми, що виходять з кишені). Ці суми можуть бути завершені, а можуть і не бути доопрацьовані, як пропонується. На 2020 рік HHS спочатку запропонував максимум 8200 доларів для фізичної особи та 16400 доларів для сім’ї, але суми були трохи переглянуті в остаточній версії.

І незалежно від того, якими є офіційні максимальні обмеження для кишень на 2020 рік, надалі будуть доступні численні плани з меншими максимумами. Але жодні плани з датою набрання чинності 2014 або пізнішої версії не зможуть мати максимум у кишені вище рівня, який визначає HHS.

На перспективу, максимум із власних кишень у 2014 році - першому році, коли були доступні плани, що відповідають стандартам ACA - становив 6 350 доларів для фізичної особи та 12 700 доларів для сім’ї. Тож станом на 2020 рік максимум з кишені збільшився приблизно на 29%. А запропонований максимум, що виходить з кишені, на 2021 рік майже на 35% перевищує ліміт, який застосовувався у 2014 році.

Чому максимум з кишені збільшується щороку?

По суті, це метод утримання премій і не відставання від медичної інфляції. А починаючи з планового 2020 року, HHS остаточно змінив спосіб роботи формули (деталі наведено у параметрах пільг та виплат 2020), що в кінцевому підсумку зробило максимум на 2,5% у 2020 році, ніж він інакше було б.

У попередні роки HHS використовувала формулу, яка порівнювала середньорічну загальну річну загальну премію медичного страхування на кожного вступника для планів, що фінансуються роботодавцями (6 396 доларів США у 2018 році, що було використано для розрахунку змін на 2019 рік), із середньорічною внести страховий внесок на медичне страхування за спонсорованими роботодавцями планами у 2013 році (5110 доларів США). Але починаючи з планового 2020 року, HHS включає в розрахунок премії за окремі ринкові плани, а також плани, що фінансуються роботодавцями. (Збільшення власних витрат було б меншим, якби HHS продовжував враховувати лише премії, що фінансуються роботодавцями, оскільки середня премія, яку фінансує роботодавець, була вищою, ніж середня премія за індивідуальний ринок у 2013 році.)

Загальна середня премія за приватне медичне страхування, включаючи як фінансування роботодавців, так і індивідуальне покриття ринку, становила 6436 доларів США у 2019 році та 4991 долар США у 2013 році. Ця сума 2013 року була нижчою, ніж середня сума в 5110 доларів США лише для планів, що фінансуються роботодавцями, оскільки медичне страхування, як правило, було набагато дешевшим до того, як Закон про доступну медичну допомогу реформував ринок, вимагаючи, щоб плани мали гарантовано видавати плани та охоплювати основні переваги для здоров'я.

2020 Номери

Отже, ось як працював розрахунок за 2020 рік: Ми ділимо середню страхову премію за 2019 рік (спонсоровану роботодавцем та індивідуальний ринок) на середню величину з 2013 року. Це 6436 ділиться на 4991, що дорівнює 1,2895. Це означає, що премії зросли в середньому приблизно на 29% з 2013 по 2019 рік.

Потім HHS помножив максимум з 2013 року (6 350 доларів США) на 1,2895, щоб збільшити його приблизно на 29%. Це вийшло до 8 188 доларів, а результат було округлено до найближчих 50 доларів (згідно з положеннями, що регулюють цей процес). Це призвело до 8150 доларів як максимум із кишень на 2020 рік.

У двох словах, ідея полягає в тому, що середні приватні страхові внески зросли приблизно на 29% з 2013 по 2019 рік, тому максимуми з кишені також повинні були зрости приблизно на стільки ж відсоток з 2014 по 2020 рік (оскільки вони заокруглюють вниз, ефективна приріст максимумів з кишені був дещо меншим).

2021 Числа

Для визначення запропонованого максимуму, який передбачається на 2021 рік, HHS розглянув середні премії в 2013 році порівняно із середніми преміями в 2020 році (знову ж включаючи середні премії на індивідуальному ринку, а також середні премії, що фінансуються роботодавцями). У 2013 році використовується така ж середня премія в розмірі 4991 долар, але середня за 2020 рік зросла до 6759 доларів (порівняно з 6436 доларами в 2019 році). Коли ми ділимо 6759 на 4991, отримуємо приблизно 1,354. Це означає, що максимум з кишені на 2021 рік повинен бути приблизно на 35,4% вищим, ніж у 2013 році, що склало б 8,599 доларів. Але оскільки вони округлюються до найближчих 50 доларів, пропонований максимальний внесок становить 8 550 доларів (все це детально описано у запропонованих параметрах виплат та виплат на 2021 рік).

Незважаючи на те, що максимуми з кишені збільшуються щороку з 2014 року, можливо, вони можуть зменшитися в майбутньому році, якщо середні премії почнуть знижуватися.

Що означає максимум поза кишенєю?

Максимальний вихідний плановий план, який також називають максимальним викидом (MOOP), - це загальна сума, яку пацієнт повинен заплатити протягом певного року зав мережілікування, яке класифікується як основна користь для здоров’я. Якщо ви отримуєте допомогу поза мережею вашого плану, максимум із кишені може бути вищим або необмеженим.

Поки ви залишаєтесь в мережі та отримуєте допомогу, яка передбачена вашим планом охорони здоров’я, ваші загальні витрати за рік будуть обмежені не більше 8 150 доларів США в 2020 році. Це включає поєднання ваших

• франшиза (сума, яку ви сплачуєте до отримання більшості пільг)
• доплата (менша сума, яку ви платите за відвідування лікаря, заповнення рецепта, відвідування спеціаліста, звернення до травмпункту тощо), і
• співстрахування (відсоток вимоги, яку ви сплачуєте після того, як ви сплатили франшизу, але до того, як ви досягли свого максимуму).

Не всі плани включають усі ці три сфери витрат. Наприклад, кваліфікований HSA план охорони здоров’я з високою франшизою (HDHP), як правило, не включає доплати, але має франшизу та може мати або не мати співстрахування (у деяких випадках франшиза на HDHP є повною мірою кишеньковий максимум, тоді як інші HDHP матимуть франшизу плюс співстрахування, щоб досягти максимуму з кишені). І катастрофічні плани завжди мають франшизи, що дорівнюють максимуму з кишень, який встановлює HHS на рік.

Як тільки ви досягнете щорічного максимуму з кишень, ваш медичний план оплачуватиме 100% вашої внутрішньої мережі, покриваючи витрати на решту року. Але якщо ви зміните плани в середині року (як результат кваліфікаційного заходу, який спричиняє особливий період реєстрації), ваші нестандартні витрати почнуться спочатку з новим планом. І навіть якщо ви дотримуєтесь одного і того ж плану рік за роком, ваші власні витрати починатимуться спочатку на початку кожного року.

Вимога ACA, згідно з якою плани охорони здоров’я обмежують власні витрати, поширюється на індивідуальні та групові плани, включаючи плани великих груп. Але плани дідусів звільняються, як і індивідуальні плани та плани малих груп. Плани великих груп не зобов’язані покривати основні переваги для здоров’я ACA, але в міру того, як вони це роблять, вони не можуть вимагати від учасника платити більше власних витрат, ніж річний максимум, який застосовується до цього року.