Якщо ви новачок у медичному страхуванні, існує сім основних понять, які ви повинні розуміти, щоб уникнути неприємних фінансових сюрпризів. Якщо ви не розумієте цих ключових понять, ви не зможете грамотно підібрати план медичного обслуговування або ефективно використовувати своє медичне страхування.
FatCamera / Getty Images
Розподіл витрат
Ваша медична страхова компанія не буде оплачувати всі ваші покриті витрати на охорону здоров’я. Ви несете відповідальність за оплату частини своїх рахунків за охорону здоров’я, навіть якщо у вас є медичне страхування. Це відоме як розподіл витрат, оскільки ви ділитесь витратами на охорону здоров’я зі своєю медичною страховою компанією.
Щоб пояснити одну точку потенційної плутанини, "покритий" не обов'язково означає, що медичний план буде платити за послугу. Це означає, що послуга вважається медично необхідною і це те, за що платить ваш медичний планякщо ви виконали свої зобов’язання щодо розподілу витрат, які включають франшизи, доплати та співстрахування.
Трьома найпоширенішими механізмами розподілу витрат є франшизи, доплати та співстрахування. Деякі медичні плани використовують усі три методи, тоді як інші можуть використовувати лише одну або дві. Якщо ви не розумієте вимог розподілу витрат вашого плану охорони здоров’я, ви не можете знати, скільки вам доведеться заплатити за ту чи іншу послугу охорони здоров’я.
Зверніть увагу, що якщо ви купуєте срібний план на біржі медичного страхування у вашій державі, і ваш дохід дає право на зниження розподілу витрат, ваші власні витрати будуть нижчими, ніж вони були б в іншому випадку.
франшиза- це те, що ви повинні платити щороку, перш ніж ваше медичне страхування почне діяти повністю і почне сплачувати свою частку. Наприклад, якщо у вас є франшиза в розмірі 1000 доларів, вам доведеться заплатити перші 1000 доларів своїх рахунків за охорону здоров’я (за послуги, що враховуються у франшизі, на відміну від покриття доплатою), перш ніж ваша медична страхова компанія почне платити. Після того, як ви заплатите 1000 доларів США на свої витрати на охорону здоров’я, ви “здійснили франшизу” того року, і вам не доведеться більше платити франшизу до наступного року (зверніть увагу, що якщо у вас є оригінальна Medicare, ваша франшиза за частиною A становить на період виплат, а не на рік).
Завдяки Закону про доступну медичну допомогу, ваша медична страхова компанія, яка не отримує онуків, тепер повинна оплатити певну профілактичну медичну допомогу, не вимагаючи від вас першої сплати франшизи. Це означає, що ваш план оплачуватиме такі речі, як щорічний фізичний огляд та скринінгова мамографія, навіть якщо ви ще не виконали свою франшизу (зверніть увагу, що не всі профілактичні послуги безкоштовні; список досить конкретний). Однак, якщо ви розтягнули щиколотку або захворіли на грип, вам доведеться виконати франшизу (та / або доплату) до того, як виплатить страховик.
Дізнайтеся більше про франшизи в розділі «Франшиза - що це таке і як це працює».
Доплатиє фіксованою сумою - як правило, набагато меншою, ніж ваша франшиза, - яку ви сплачуєте кожного разу, коли отримуєте певний вид медичної послуги. Наприклад, ви можете заплатити 40 доларів США за звернення до лікаря. Це означає, що кожного разу, коли ви звертаєтесь до лікаря, ви платите 40 доларів, незалежно від того, чи коштує лікар 60 або 600 доларів. Решту оплачує ваша страхова компанія. Але майте на увазі, що візит, що охоплюється доплатою, може також включати послуги, які враховують франшизу, що означає, що ви отримаєте окремий рахунок за ці послуги. Наприклад, якщо ваш лікар забирає кров і відправляє її в лабораторію для аналізу, вартість лабораторної роботи може бути зарахована до вашої франшизи, що означає, що ви будете нести частину або всі ці витрати на додаток до оплати ( припускаючи, що ви ще не виконали своїх франшизних та співстрахувальних зобов'язань, якщо це можливо).
Співстрахування- це відсоток від рахунку, який ви сплачуєте кожного разу, коли отримуєте певний вид медичної послуги (це не те саме, що доплата; доплата - це фіксована сума, тоді як співстрахування - це відсоток від вартості). Застосовується співстрахуванняпісля того, як ви досягли вашої франшизи, але до того, як ви досягли свого максимуму. Наприклад, припустимо, у вас є франшиза в розмірі 1000 доларів, яку ви вже заплатили за рік, максимум із кишені - 5000 доларів та 30% співстрахування для стаціонарної госпіталізації. Тепер припустимо, у вас є лікарняний рахунок, який становить 10 000 доларів після застосування знижки, узгодженої з мережею. У такому випадку ви заплатите 3000 доларів, а ваша страхова компанія заплатить 7000 доларів.
Максимальний вихід з кишені
Але що, якщо ваш лікарняний рахунок замість цього становить 100 000 доларів? Це означає, що ви зачепили за 30000 доларів? Ні, оскільки максимум із кишені почнеться після того, як ваша частка в рахунку співстрахування досягне 4000 доларів (оскільки ваш максимум із кишенькової системи становить 5000 доларів у цьому прикладі, і ви вже заплатили франшизу, 4000 доларів - це решта ваше зобов'язання щодо розподілу витрат - але в цьому прикладі ваша відповідальність за співстрахуванням може бути нижчою за 4000 доларів, якби ви також сплачували доплати протягом року). Як тільки ваші загальні кишенькові витрати на покриті витрати досягнуть межі, встановленої вашим планом - у цьому випадку 5000 доларів - ваш план починає оплачувати 100% вартості покритого догляду протягом решти року.
Отже, максимум з кишені - це той момент, коли ви можете перестати виймати гроші зі своєї кишені, щоб оплатити франшизи, доплати та співстрахування. Після того, як ви заплатите достатньо коштів на франшизи, доплати та співстрахування, щоб дорівнювати максимальному розміру вашого плану охорони здоров’я, ваш медичний страховик почне оплачувати 100% покритих витрат на охорону здоров’я протягом решти року. Як і франшиза, гроші, які ви заплатили за власний максимум, скидаються на початку кожного року або коли ви переходите на новий план охорони здоров’я.
Згідно з правилами Закону про доступну медичну допомогу, плани охорони здоров’я, які не отримують онуків, не можуть мати максимум на 8 мільйонів доларів на людину (16 300 доларів на сім’ю) у 2020 році. Плани охорони здоров’я можуть мати обмеження, що не перевищують цих розмірів, але не вище Обмеження власних витрат ACA стосується лише послуг, що отримуються від постачальників послуг у мережі та вважаються суттєвою перевагою для здоров’я.
Мережі постачальників
Більшість планів охорони здоров’я мають постачальників медичних послуг, які уклали угоду з планом охорони здоров’я щодо надання послуг за зниженими тарифами. Разом ці постачальники медичних послуг відомі як мережа постачальників медичного плану. Мережа постачальників включає не лише лікарів, але також лікарні, лабораторії, фізіотерапевтичні центри, рентгенівські та візуалізаційні установи, медичні компанії, хоспіси, компанії з медичного обладнання, амбулаторні хірургічні центри, центри невідкладної допомоги, аптеки та безліч інших типи постачальників медичних послуг.
Постачальники медичних послуг називаються "в мережі", якщо вони є частиною мережі провайдерів вашого плану охорони здоров'я, і "поза мережею", якщо вони не є частиною мережі провайдерів вашого плану.
Ваш план охорони здоров’я вимагає, щоб ви користувались мережевими провайдерами, і надає вам стимули для цього. Деякі медичні плани, як правило, HMO та EPO, нічого не платять за медичне обслуговування, яке ви отримуєте від позамережевих постачальників медичних послуг. Ви платите весь рахунок самостійно, якщо виходите за межі мережі.
Інші плани охорони здоров’я, як правило, РРО та POS-плати, платять частину вартості допомоги, яку ви отримуєте від позамережевих провайдерів, але менше, ніж вони платять, якщо ви використовуєте внутрішньомережевого провайдера. Наприклад, мій РРО вимагає доплати в розмірі 45 доларів США для звернення до спеціалізованого лікаря в мережі, але 50% співстрахування, якщо я замість цього бачу спеціаліста поза мережею. Замість того, щоб заплатити 45 доларів за відвідування кардіолога в мережі, я міг би в кінцевому підсумку заплатити 200–300 доларів за відвідування позамережного кардіолога, залежно від суми рахунку.
І завжди важливо розуміти, що позамережеві провайдери не зобов’язані приймати нічого менше, ніж повна сума, яку вони беруть за певну послугу. Мережеві провайдери підписали контракти зі страховою компанією, погодившись прийняти узгоджену ставку для кожної послуги. Ось чому у вашому поясненні переваг може бути сказано, що постачальник послуг виставив рахунок 200 доларів, але 50 доларів було списано, а решта 150 доларів розподілена між пацієнтом та страховою компанією відповідно до особливостей плану охорони здоров’я. Тоді внутрішньомережевий провайдер не може надіслати вам рахунок на ці 50 доларів - списання - це частина їхніх договірних зобов’язань.
Але провайдери поза мережею не мають таких договірних зобов'язань. Скажімо, ви бачите постачальника послуг поза мережею, який виставляє плату в розмірі 300 доларів за певну послугу, а ваш страховий план платить 50% за послуги поза мережею. Однак це не означає, що ваша страховик заплатить 50% від 300 доларів. Натомість вони збираються заплатити 50% будь-якої звичайної та звичної суми, яку вони мають за цю послугу. Скажімо, це 200 доларів. У такому випадку ваш страховик заплатить 100 доларів (50% від 200 доларів). А поза мережею провайдер може збалансувати вам решту витрат, які становитимуть 200 доларів з вашої кишені.
Попередня авторизація
Більшість планів охорони здоров’я не дозволяють отримувати будь-які медичні послуги, які ви бажаєте, коли б і де б ви не хотіли. Оскільки ваш план охорони здоров’я складає принаймні частину рахунку (або враховує його до вашої франшизи), він захоче переконатися, що вам дійсно потрібна медична допомога, яку ви отримуєте, і чи отримуєте ви її досить економічно .
Одним із механізмів, який використовують для цього страховики, є вимога до попереднього дозволу (також називається попереднім дозволом). Якщо у вашому медичному плані є такий, це означає, що ви повинні отримати дозвіл на медичний план, перш ніж отримувати певний вид медичної послуги. Якщо ви не отримаєте дозволу спочатку, медичний план відмовиться платити, і ви застрягнете в рахунку.
Хоча медичні працівники, як правило, беруть на себе основну роль у отриманні послуг, попередньо авторизованих від вашого імені, це врешті-рештваша відповідальністьщоб переконатися, що все, що потрібно попередньо авторизувати, було попередньо авторизовано. Зрештою, ви той, хто в кінцевому підсумку платить, якщо цей крок пропущений, тож долар буквально зупиняється з вами.
Претензії
Ваша медична страхова компанія не може оплачувати рахунки, про які вона не знає. Вимога про медичне страхування - це спосіб повідомлення медичних планів про рахунок медичного обслуговування. У більшості планів охорони здоров’я, якщо ви використовуєте внутрішньомережевого постачальника, він автоматично надсилатиме вимогу вашому медичному страхувальнику. Однак, якщо ви використовуєте постачальника послуг, що не входять до мережі, ви можете бути відповідальним за подання претензії.
Навіть якщо ви не думаєте, що ваш медичний план буде щось платити за позов, ви все одно повинні подати його. Наприклад, якщо ви не думаєте, що ваш медичний план виплатить, оскільки ви ще не виконали свою франшизу, вам слід подати заяву, щоб гроші, які ви сплачуєте, були зараховані до вашої франшизи. Якщо ваш медичний план не знає, що ви витратили 300 доларів на лікування вивиху щиколотки, він не може зарахувати ці 300 доларів на вашу франшизу.
Крім того, якщо у вас є гнучкий рахунок витрат, який компенсує вам витрати на охорону здоров’я, не оплачені вашим медичним страхуванням, FSA не відшкодує вам, поки ви не докажете, що ваш медичний страховик не платив. Єдиний спосіб це показати - це подати претензію до страховика.
Премії
Гроші, які ви платите за придбання медичної страховки, називаються страховими внесками. Ви повинні сплачувати страхові внески щомісяця або кожен період оплати праці, якщо ваш план отримує ваш роботодавець. Якщо ви не сплатите страхові внески до кінця пільгового періоду, ваше медичне страхування, швидше за все, буде скасовано.
Іноді ви не сплачуєте всю щомісячну премію самостійно. Це часто трапляється, коли ви отримуєте медичну страховку на роботі. Частина щомісячної премії береться з кожної з ваших зарплат, але ваш роботодавець також виплачує частину щомісячної премії. Це корисно, оскільки ви не берете на себе весь тягар, але ускладнює розуміння справжньої вартості та вартості вашого медичного страхування.
Якщо ви купуєте своє медичне страхування на державній біржі медичного страхування Закону про доступну допомогу, ви можете претендувати на державну субсидію, яка допоможе вам сплачувати щомісячні внески. Субсидії залежать від вашого доходу і виплачуються безпосередньо вашій медичній страховій компанії, щоб зробити вашу частку щомісячної премії більш доступною. Дізнайтеся більше про субсидії на медичне страхування згідно із Законом "Про доступну допомогу" у розділі "Чи можу я отримати допомогу при оплаті медичного страхування?"
Відкрита реєстрація та спеціальна реєстрація
Ви не можете записатися на медичне страхування коли завгодно; Ви можете зареєструватися на медичне страхування лише в певний час. Це робиться для того, щоб люди не намагались заощадити гроші, чекаючи, поки вони захворіють, щоб купити медичну страховку.
Ви можете записатись на медичне страхування під час відкритого періоду зарахування.
- Більшість роботодавців мають відкритий період прийому раз на рік, зазвичай восени.
- Medicare має відкритий період реєстрації кожну осінь (але лише для планів Medicare Advantage та Part D; у більшості штатів не існує щорічного відкритого періоду реєстрації для планів Medigap).
- Біржі медичного страхування згідно із Законом про доступну медичну допомогу також мають відкритий період реєстрації раз на рік (у більшості штатів він триває з 1 листопада по 15 грудня, але в деяких штатах тривалі терміни реєстрації), і те саме вікно реєстрації застосовується до окремих ринкових планів, придбаних за межами обмін.
Якщо ви не зареєструєтесь на медичне страхування протягом періоду відкритої реєстрації, вам доведеться почекати наступного відкритого періоду реєстрації, як правило, через рік, щоб отримати наступну можливість.
Винятком із цього правила, спричиненим певними подіями, є спеціальний період реєстрації.Спеціальний період зарахування - це короткий час, коли ви можете зареєструватися на медичне страхування, навіть якщо це не відкрите зарахування. Спеціальні періоди зарахування зазвичай починаються, коли ви втрачаєте своє медичне страхування або змінюєте розмір сім'ї. Наприклад, якщо ви втратите (або кинете) роботу і, отже, медичну страховку, засновану на роботі, це спричинить особливий період реєстрації - як на індивідуальному ринку, так і для іншого плану, що фінансується роботодавцем, на який ви маєте право - протягом Ви можете записатись на план охорони здоров’я, навіть якщо це не відкрита реєстрація.
Зверніть увагу, що спеціальні періоди реєстрації на індивідуальному ринку (включаючи плани, придбані через біржу медичного страхування у вашій державі) тривають щонайменше 60 днів, тоді як програми, що фінансуються роботодавцями, повинні пропонувати лише 30-денні спеціальні періоди реєстрації.
Дізнайтеся більше про спеціальні періоди зарахування, як вони працюють, і що викликає їх у статті “Що таке особливий період зарахування?”
.jpg)
